Akatízie - patologické nepokoje v pozadí užívání antipsychotik

Akathisie (králičí syndrom) je vážné onemocnění, které člověku způsobuje velké potíže. Tento syndrom se často užívá pro obvyklý neklid, protože je charakterizován určitými psychomotorickými poruchami.

S vývojem této nemoci má člověk neodolatelnou potřebu změnit polohu kufru, což mu brání sedět na zemi. Při této diagnóze existují problémy s usínáním a jinými poruchami.

V lékařské praxi je akatízie porucha motorické aktivity, která se vyznačuje stálou vnitřní úzkostí a nutností být v nepřetržitém pohybu. To je důvod, proč se lidé s tímto syndromem neustále otáčejí, zvyšují a snižují dolní končetiny, pochodují na místě nebo přecházejí z chodidla na nohu.

Tito pacienti nemohou sedět nebo stát klidně. Ve snu symptomy onemocnění obvykle ustupují, ale někteří lidé mají úzkost i po usnutí.

Odrůdy a kategorie porušení

Nemoc je rozdělena do kategorií podle různých kritérií. Ve formě vedoucího znamení jsou tyto druhy akatízií odlišné:

  1. Duševní zdraví Pre tento typ odchylky je charakteristická prevalence neurologických projevů. Lidé s touto diagnózou obvykle trpí silným vnitřním stresem, mohou mít neklidné chování a zvýšenou úzkost.
  2. Motor - je doprovázena bezproblémovými pohyby, člověk neustále mění představu. Tito lidé se vyznačují nepokojem.
  3. Senzorické - Tito lidé neustále pociťují svrbení, což je neustále poškrábáním. Pacienti často popisují své pocity, jako je komprese a protahování svalové tkáně, stejně jako pohyb uvnitř kmene.

Kromě toho existují různé typy akatízie, v závislosti na době vzhledu prvních znaků:

  1. Brzy nebo akutní - se vyvíjí během několika dnů po začátku užívání drog.
  2. Chronické nebo pozdě - může nastat po několika týdnech nebo dokonce měsících po zahájení léčby.
  3. Zrušení zrušení - projevy onemocnění se objevují po ukončení užívání léčivých přípravků nebo snížení terapeutického dávkování.

Sada provokujících faktorů

Vědci rozlišují dva základní přístupy ke studiu příčin akathisie, jmenovitě patofyziologické a medikamentózní. První kategorie faktorů se vyskytuje mnohem méně často, a proto se prakticky nezohledňuje.

Příčiny onemocnění, které nejsou příčinou onemocnění, začaly být zkoumány vědci až v posledním desetiletí, což bylo možné díky vývoji přesných diagnostických nástrojů.

Lékařská teorie původu onemocnění odkazuje na klasické přístupy, které mají vysoký stupeň spolehlivosti. Vývoj této patologie je ve většině případů spojen s užíváním léků z kategorie antipsychotik. Mají přímý nebo nepřímý vliv na syntézu dopaminu.

Bylo rovněž zjištěno, že akathisie má definitivní souvislost s Parkinsonovou chorobou a podobnými syndromy. V současné době však nebylo možné zjistit příčinný faktor - může to být samotné onemocnění nebo léky používané k jeho léčbě.

Kromě toho mohou antidepresiva vést k nástupu nemoci. Výzkumníci zaznamenávají výskyt příznaků akathisie při testování těchto léků. Vykazují se ve formě zvýšené excitace, hyperaktivity, emoční lability.

Nyní bylo možné přesně zjistit, že akathisie se může vyvinout po aplikaci následujících kategorií léků:

  • antipsychotika - asenapin;
  • SSRI - Citalopram, Fluoxetin;
  • antidepresiva - Trazodon, venlafaxin;
  • antihistaminika - cyproheptadin, difenhydramin;
  • abstinenční syndrom - barbituráty, benzodiazepiny;
  • serotoninový syndrom - určité kombinace psychotropních léků.

Klinický obraz

Akatízie obvykle zahrnuje dvě hlavní součásti. Současně jedna z nich vede a druhá je méně výrazná.

Takže první složka se nazývá senzorická nebo kognitivní. Vykazuje se ve formě nepohodlných vnitřních pocitů, které způsobují, že osoba vykonává určité činnosti. Tyto příznaky si pacient uvědomuje a může udržet pod kontrolou.

Smyslová složka se obvykle projevuje formou pocitu úzkosti, napětí, zvýšené podrážděnosti. Někdy lidé mají jasné somatické poruchy - například bolesti nohou nebo dolní části zad.

Druhou složkou je motor. Spočívá v tom, že pacienti provádějí opakující se standardní pohyby, které jsou individuální pro každou osobu. Někteří lidé vždy chodí, jiní - otáčejí tělem nebo zaklepávají nohy, třetí - svrbení nebo teeters nos.

Často často na samém začátku motorového zásahu lidé vykřikují. Mohou také způsobit mumlání zvuků. Po začátku poklesu aktivity motoru ztratí hlasování. Může se objevit na začátku dalšího motoru.

Principy diagnostiky

Akatízii lze diagnostikovat s velkou obtížností. Tato patologie je velmi obtížně vizualizována pomocí laboratorních nebo instrumentálních metod.

Pro správnou diagnózu by měl lékař pečlivě prozkoumat příznaky a anamnézu pacienta. Někteří lidé mají problémy s popisem klinického obrazu. V takovém případě doktor dokáže identifikovat pouze jednu součást porušení - například motorické nebo senzorické. V důsledku toho bude stav pacienta nesprávně posouzen.

Pro přesné určení závažnosti stavu člověka byla vynalezena speciální měřítka Burns. V tomto případě je osoba ve stoje a sedí po dobu 2 minut.

V tomto případě odborník vyhodnotí přítomnost motorických poruch a odhalí stupeň emoční aktivity. Konečně pacient sám posuzuje jeho stav. Konečné skóre může být od 1 do 5.

Korekce a léčba odchylky

Léčba této nemoci by měla být zvolena individuálně, s ohledem na klinický obraz a závažnost onemocnění. Nejúčinnějším způsobem léčby je úplné stažení nebo významné snížení dávky léčiva, které vyvolalo vznik těchto příznaků.

V praxi to však není vždy možné, což je způsobeno duševním stavem pacienta. Odstoupení léků může vést k vážnému zhoršení zdravotního stavu.

Hlavním prvkem léčby je stanovení léků, které mohou zvýšit účinnost antidepresiv nebo antipsychotik, aniž by se projevily jejich vedlejší účinky. Díky tomu je možné významně snížit dávkování léků vyvolávajících akatizii.

Existuje řada metod léčby onemocnění. Anti-Parkinsonics jako Biperiden, Benzthropin, atd., Se vyrovnávají s poruchou. Takové léky jsou často předepsány jako doplněk k antipsychotikům, což umožňuje eliminovat jejich vedlejší účinky. Dávkování by měl zvolit ošetřující lékař.

Také odborníci jmenují následující skupiny léků:

  1. Antihistaminika a anticholinergika. Nejsou zahrnuty do kategorie silných léků, ale mohou být součástí efektivní terapie. V tomto případě je použití difenhydraminu, Ataraxu. Další výhodou takové léčby je skutečnost, že takové léky mají malý sedativní účinek, který pomáhá uklidnit osobu. Léky snižují vzrušení a obnovují spánek.
  2. Tranquilizéry. Takové léky významně snižují aktivitu onemocnění, odstraňují pocit úzkosti, poruchy spánku a spontánní vzrušení. Takové léky jsou obvykle předepsány, pokud doktor nemůže provést podrobnou diagnózu.
  3. Beta-blokátory. Řada odborníků tvrdí, že takové léky jako metoprolol, propranolol, pomáhají snižovat působení neuroleptik a odstraňují úzkost.
  4. Antikonvulziva. Takové prostředky jsou vysoce účinné. K doporučeným lékům je obvyklé zařazení přípravku Pregabalin, Valproate. Pomáhají vyrovnávat se s pocity úzkosti.
  5. Slabé opioidy. Vysoká účinnost pro tuto diagnózu jsou nástroje, jako je Codeine, Hydrocodone.

Při pozdní formě onemocnění je indikována eliminace hlavního léčiva. Musí být nahrazena atypickou antipsychotickou látkou. Lékař může předepisovat olanzapin nebo klozapin.

Při této diagnóze prognóza přímo závisí na typu nemoci a příčinách jeho výskytu. Akathisie léků může trvat například od 1 měsíce do 6 měsíců. Zároveň trvá odběr formy onemocnění přibližně 15-20 dnů.

Aby se zabránilo

Abyste zabránili rozvoji králičího syndromu, měli byste omezit užívání typických neuroleptik. To je zvláště důležité v případech, kdy osoba má kontraindikace užívání těchto léků - zejména afektivní poruchy.

Akatízie je závažná porucha, která vyžaduje komplexní léčbu. Chcete-li odstranit příznaky této nemoci a nepovolit negativní důsledky, je nutné se poradit s lékařem včas a následovat jeho doporučení jasně.

Co je akatízie a její hlavní příznaky?

Akathisie - porucha motorických funkcí, vyznačující se tím, konstantní pocit vnitřního neklidu a naléhavé potřebě být v neustálém pohybu, a - konkrétní akce, jako je kyvné, zvedání a spouštění nohy v sedě, pochodovat na místě a peretaptyvanie z nohy na nohu. Lidé s akatizií neschopné sedět nebo stát v klidu, v některých případech, jako jsou pohybové aktivity lze pozorovat i ve snu.

Příčiny akathisie a rizikových faktorů

Existují dva hlavní přístupy k pochopení příčin vývoje akathisie - patofyziologického a medicinálního.

Patofyziologické příčiny onemocnění jsou mnohem méně časté a dosud nebyly vzaty v úvahu. Teprve v posledních deseti letech, někteří vědci považován nefarmakologická etiologie akatizie, který může být spojen s příchodem high-přesné diagnostice. Tak, pouze v roce 2013 první zprávy se začaly objevovat, které uvádějí, že pacienti, kteří zažili náhlé propuknutí akatizie, magnetická rezonance s vysokým rozlišením mozku ukázaly nedostatečné trofismus v oblasti můstku - nedostatek krve v určitých oblastech mozku.

Lékařská etiologie akatízie je klasický a věrohodný přístup. Toto onemocnění je často spojeno s užíváním léků ze skupiny antipsychotík, které mají přímý nebo nepřímý vliv na regulaci dopaminu. Chápání tohoto procesu je stále omezené, ale je zřejmé, že důvodem je dlouhodobé užívání farmakologických látek, které blokují dopaminergní přenos v mozku. Dále léčiva s úspěšným terapeutickým účinkem při léčení akathisie vyvolané léky poskytly další informace o zapojení jiných přenosových systémů. Patří sem benzodiazepiny, beta-adrenoblokátory a antagonisté serotoninu. Další důležitou příčinou syndromu je rychlé odstranění dominantních látek

Akatízie často souvisí s Parkinsonovou chorobou a podobnými syndromy. Není však zřejmé, že patologie je důsledkem Parkinsonovy choroby nebo léků používaných k její léčbě, například karbidopy nebo levodopy.

Antidepresiva mohou také vyvolat vzhled akatizie. Někteří výzkumníci poznamenávají, že známky onemocnění se často projevují v klinických studiích antidepresiv, ve formě vzrušení, emoční lability a hyperkineze - hyperaktivity.

Bylo zjištěno, že s akatízíí jsou zvýšené hladiny neurotransmiteru norepinefrinu, který je spojen s mechanismy regulujícími agresi, bdělost a probuzení.

Výskyt klinických příznaků akitasie je spolehlivě sledován při užívání následujících léků:

  • Neuroleptika - Haloperidol (Haldol), droperidol, pimozid, trifluoperazin, amisulprid, risperidon, aripiprazol (Abilify), lurasidone (Latuda), ziprasidon (Geodon) a asenapin (Saphris).
  • SSRI - fluoxetin (Prozac), paroxetin (Paxil), citalopram (Celexa).
  • Antidepresiva - Venlafaxin (Effexor), tricyklická skupina a trazodon (Desyrel).
  • Antiemetika - Metoklopramid (Reglan), prochlorperazin (Compazin) a promethazin.
  • Antihistaminika - Cyproheptadin (periaktin) nebo difenhydramin (Benadryl). Často se vyskytuje při velmi vysokých dávkách.
  • Abstinenčním syndromem jsou opioidy, barbituráty, kokain a benzodiazepiny.
  • Serotoninový syndrom - některé kombinace psychotropních léků.

Symptomy akatízie

Výskyt akathisie se může lišit v intenzitě od pocitu úzkosti nebo úzkosti až po bolestivé nepohodlí, zejména v kolenou. Pacienti jsou zpravidla nuceni pohybovat se několik hodin, protože zatížení kolenních kloubů poněkud snižuje nepohodlí. Jakmile se nohy unaví a nejsou schopny pokračovat v chůzi, pacienti sedí nebo ležou, i když to nevylučuje příznaky akatízie.

Při vysokých dávkách nebo při užívání silných léků, jako je haloperidol nebo chlorpromazin, může úzkost trvat celý den, od ranního probuzení až po noční spánek.

Pokud je omylem diagnóza akathisie nesprávná a antipsychotika byla předepsána, může to zhoršit projevy motorických symptomů.

Pacienti v některých případech popisují své pocity jako pocit vnitřního napětí a úzkosti, podobného těžkému mučení. Mnoho pacientů si stěžuje na příznaky neuropatické bolesti, podobné příznakům fibromyalgie nebo syndromu neklidných nohou.

Přestože vedlejší účinky léků, které způsobují symptomatické příznaky, rychle a úplně zmizí, známky pozdní akathisie mohou o sobě informovat ještě několik let. Typicky se to projevuje ve formě zvýšeného pocitu napětí, nespavosti, nepohodlí, motorické úzkosti, v některých případech jsou možné panické záchvaty.

V psychiatrické léčebně pacienty, kteří trpí aktivací vyvolanou neuroleptiky, často reagují pozitivně na odmítnutí přijmout vhodné léky.

Základní principy akathisie diagnostiky a klasifikace onemocnění

Přítomnost a závažnost symptomů akathisie lze měřit pomocí Barnesovy stupnice, která hodnotí objektivní a subjektivní kritéria. Přesnější hodnocení nemoci je problematické, protože velmi obtížné odlišit od více projevů akatizie onemocnění s podobnými příznaky. Ve studii o motorických poruchách způsobených neuroleptiky byla akathisie diagnostikována pouze u 26% pacientů. Primární charakteristické rysy tohoto onemocnění v porovnání s jinými syndromy, zejména - subjektivní vlastnosti, jako je pocit vnitřního neklidu. Akathisie být často zaměněny za míchání nebo psychotických příznaků poruch nálady, dysforie, antipsychotické syndromu neklidných nohou, úzkost, nespavost, abstinenční syndrom, tardivní dyskineze nebo jiných neurologických a onemocnění.

Navíc může existovat koncept jako "pseudokutisie", který je možný u dospělých pacientů s těžkou a hlubokou mentální retardací. Pseudo-ataxie je charakterizována průběhem, který obsahuje všechny znaky abnormálních pohybů, jako v akatíziích, ale bez pocitů úzkosti.

V praktické psychiatrii aplikujte následující klasifikaci akathisie:

Akutní akry.

  • Doba trvání je kratší než 6 měsíců;
  • Objevuje se krátce po začátku užívání antipsychotických léků nebo zvýšení jejich dávky; přechod na léky se závažnějšími antipsychotickými účinky; vysazení anticholinergních léků; s intenzivní dysforií.
  • Navíc akutní akutní onemocnění je charakterizováno vědomím pocitu úzkosti pacienta a jasného vzhledu charakteristických klinických příznaků.

Chronická akathisie.

  • Trvá déle než 6 měsíců po změnách dávkování antipsychotik.
  • Subjektivní úzkost může být méně patrná.
  • Měkká dysphoria.
  • Znalost úzkosti.
  • Motorová houževnatost s pohybem šablony.
  • Limbální a orofaciální dyskineze.

Pseudoaktisis.

  • Motorické projevy bez subjektivní složky.
  • Většinou u mužů.
  • Možná poslední etapa chronické akathisie.
  • Neexistuje žádná dysphoria.
  • Neexistuje žádné povědomí o úzkosti.
  • Motorová houževnatost s pohybem šablony.
  • Orofaická dyskineze.

Pozdní akathisie.

  • Zpoždění v nástupu prvních klinických příznaků. Obvykle po dobu 3 měsíců.
  • Nesouvisí s nedávnou změnou v terapeutických režimech, včetně změny dávkování.
  • Závisí na projevech tardivní dyskineze.
  • Může být spojena se změnami v terapeutických antipsychotických režimech, avšak příznaky se neobjeví až 6 týdnů po ukončení nebo snížení dávky.
  • Anticholinergní reakce jsou způsobeny náhlým vysazením léků této skupiny.

Léčba akatizie

Příznaky akathisie mohou být někdy i nevratné i poté, co byl identifikován a přerušena. Malé randomizované studie ukazují, že benzodiazepiny, propranolol a většina anticholinergik mají nejpříznivější účinek při nápravě těchto stavů.

Přípravy těchto skupin jsou schopny pomoci při léčbě akutní akutní toxicity, ale jsou mnohem méně účinné při léčbě chronických onemocnění. V některých případech je zaznamenán úspěch s poklesem dávky antipsychotik jako počáteční odpovědi na aktivaci léků. Je třeba poznamenat, že proces snižování dávky by měl být co možná pomalejší. Aby se minimalizovalo riziko akathisie z antipsychotik, doporučují lékaři konzervativní užívání s rostoucími dávkami.

Pokud se u pacienta v důsledku akatizie stav odvykání opioidu a rozšíření této skupiny léčiv je to není znázorněno, prostředky předepsané pro úlevu akutní idiopatickou akathisie může být dostatečně účinné. Tato léčiva zahrnují GABA analogy - pregabalin a gabapentin a léčiva schválené pro léčbu zvýšené fyzické aktivity, které mohou být účinné v některých případech.

Řada studií ukázala, že vitamín B6 může snížit aktivitu aktivace vyvolané neuroleptiky.

Další praktické závěry ukazují účinnost beta-blokátory, např. Propranolol, benzodiazepiny, jako je lorazepam, anticholinergní látky, např, benztropin a antagonisty serotoninu, jako je například cyproheptadin. Druhá látka se používá častěji jako alternativa. Trihexyphenidyl je také předepsán pro zmírnění příznaků akatízie.

Příčiny, příznaky a léčba akatízie

Akathisie je klinický syndrom, ve kterém pacient trpí vnitřní úzkostí, pocity nepohodlí. Tato podmínka se často objevuje na pozadí užívání některých léků nebo jako souběžný syndrom duševní nemoci.

Příčiny

Akathisie se nejčastěji vyskytuje s použitím neuroleptik. Jedná se o velkou skupinu léků, které se používají k léčbě psychóz. Proto jsou léky také široce známé jako antipsychotika. Vedlejší účinek ve formě vnitřní úzkosti může nastat při prudkém zvýšení dávky nebo při nesprávně zvoleném průběhu léčby. Nejčastěji se tato komplikace objevuje u žen středního věku.

Tricyklická antidepresiva a selektivní inhibitory vychytávání serotoninu mohou také tuto reakci vyvolat. Tyto léky se užívají k léčbě deprese, bipolární poruchy, panických stavů, neuróz.

U léků, které způsobují akatizie zahrnují centrálně působícími antiemetika (metoklopromid), léky na Parkinsonovu chorobu (levodopa), reserpin, lithia léky, benzodiazepiny a antiserotoninovým činidla.

Akatízie je charakteristickým příznakem při náhlém stažení alkoholu, barbiturátů, opiátů. Tento stav se také projevuje jako symptom Parkinsonovy nemoci nebo jiných extrapyramidových poruch. Je to nepostradatelný symptom neuroleptické deprese v různých stupních závažnosti.

Mechanismus výskytu akatízie je stále ještě nejasný až do konce. Existují verze, které se vyskytují, když dochází k porušení "komunikace" mezi určitými částmi mozku, konkrétně limbickým systémem a kůrou velkých hemisfér (čelní lalok a gyrus).

Klasifikace akatiziyu může být na několika důvodů. Typem předního příznaku jsou:

  • Mentální akathisie se vyznačuje převahou neurologických příznaků. Pacienti mluví o silném vnitřním napětí, úzkostném chování, úzkosti;
  • Motorická akathisie se projevuje bezproblémovými pohyby, změnou postoje, rozrušenými pohyby. Pacienti jsou neklidní, popisují svůj stav slovem "nedodržení";
  • Nejzajímavější senzorická akathisie, která může být zaměněna se senzopatií. Pacienti si stěžují na pocit svědění, poškrábání, "kroužení svalů a kloubů." Mohou popsat pocit protažení nebo kontrakce svalů, jejich pohyb uvnitř těla.

Tento stav lze také rozdělit podle časového rozvrhu prvních symptomů po začátku léčby:

Klinický obraz

Hlavním příznakem akácie je úzkost, neschopnost zůstat na jednom místě, rozruch, neodolatelná touha po neustálém pohybu. Během klinického obrazu je běžné rozlišovat dvě hlavní složky. Jsou vyjádřeny v různých stupních, ale oba jsou přítomny.

Pacienti si stěžují na pocit úzkosti, vnitřního napětí, paniky. Stávají se podrážděnými, impulzivními, nepokojnými, náladou se často mění. Tato součást se nazývá senzorický nebo behaviorální. Lékař může vidět dysforické postižení. Tento fenomén je charakterizován záchvatem úzkosti a hněvu, zoufalství a pocitu úplné beznaděje se cítí pacienta. Takový stav může vést k pokusu o sebevraždu.

U některých pacientů jsou pozorovány reverzní příhody. Stávají se letargickými, adynamickými, emočně chladnými. Může se vyvinout dokonce i emocionální zploštění.

Přítomnost určitých stereotypních pohybů (někdy mají kompulzivní) také patognomonické akatizie. Pacienti neustále mění pozici, mávají rukama, poškrábáním. Soubor pohybů každého pacienta je individuální a neustále se opakuje. Tato součást se nazývá motor. Někdy je možné připojit "zvukový doprovod". Pacienti aktivně křičí v době útoku, opakují jednotlivé slova nebo zvuky.

Pokud je onemocnění způsobeno užíváním jakýchkoli léků, pak to ovlivňuje celý proces léčby. Pacienti ztratí důvěru ošetřujícímu lékaři, mohou úplně odmítnout další léčbu. Akatízie se může stát katalyzátorem již existujícího v anamnéze psychopatií. Byly zjištěny vztahy mezi užíváním antipsychotik, antidepresivy (a rozvojem akathisie) a případy exacerbace základního duševního onemocnění.

Principy diagnostiky

Akathisie je obtížné diagnostikovat. Toto není onemocnění, které lze vizualizovat pomocí laboratorních a přístrojových diagnostických metod nebo během vyšetření. Lékař by měl být založen pouze na výběru stížností a anamnézy.

Někdy je pro pacienta těžké podrobně popisovat jeho pocity. Lékař může zaznamenat přítomnost pouze jedné složky (senzorické nebo motorické) a kvůli tomu je nesprávné posoudit stav pacienta.

Pro přesné určení závažnosti stavu pacienta byla vyvinuta speciální stupnice akathisie pro Burnse. Pro studii by měl pacient sedět a stát po dobu dvou minut. V tomto případě lékař určí přítomnost a závažnost příznaků motorické aktivity a poruchy chování.

Pohyby provedené pacientem se odhadují: od normálního pohybu (protože to je úplně stále dost obtížné), dokud neustálé pošlapání nebo odvalování z jedné nohy do druhé. Stanoví se stupeň emoční aktivity: pacient nemusí vykazovat známky podráždění nebo být rozrušený. Ten poslední opravuje posouzení stavu samotným pacientem.

Konečné skóre je zobrazeno v bodech od 1 do 5.

Metody léčby

Léčba akathisie zahrnuje úplné zrušení léků, které ji způsobily. Můžete snížit dávku léku nebo zvolit ekvivalent. Léčebný režim pro každého pacienta je individuální a vyžaduje během léčby konstantní sledování a korekci.

Současně se snížením dávky může být přidáno lékové činidlo, které zvyšuje účinek základního léčiva. Například, k posílení působení antidepresiv předepisují lithiové léky, i když samy o sobě nemají takový účinek.

Patogenetická léčba v současnosti neexistuje, avšak empiricky se zvolilo množství léků, které odstraňují příznaky onemocnění.

Při léčení akathisie se široce používají antiparkinsonické léky, které by měly být užívány současně s neuroleptiky. Mezi ně patří cyklodol, akineton a další. Také pro tento účel jsou vhodné antihistaminy s centrálním účinkem (difenhydramin, atarax).

Aby se snížila úzkost a zvýšila vzrušivost, vymeďte léky z benzodiazepinových trankvilizérů (diazepam, lorazepam).

Akathisie je léčena lipofilními beta-blokátory. Jejich rozdíl od hydrofilních je, že snadno pronikají do hematoencefalické bariéry a v nezměněné podobě ovlivňují buňky mozku. Tyto léky jsou založeny na propranololu, metaprololu. Jsou předepsány společně s neuroleptiky, aby se snížily jejich vedlejší účinky (bolesti hlavy, úzkost, nespavost).

Také pro tento účel, léky, které blokují receptory serotoninu, GABAergic antikonvulziva, slabé opioidy, nootropika léky (Noopept, Cavintonum, Nootropilum).

Akatízie

Akathisie je velmi nepohodlná u pacientů s klinickým syndromem. Často se nazývá nepokoj, který velmi přesně vyjadřuje podstatu vznikajících psychomotorických poruch. Při akatíziích má člověk téměř neodolatelnou fyzickou potřebu změnit pozici těla a pohybovat se, protože nemůže zůstat ani klidně. Stává se obtížné usnout, ale ve snu akathisie ustupuje, což ji odlišuje od syndromu neklidných nohou.

Co způsobuje akatizii

Akathisie je obvykle jednou z komplikací probíhajících léků. Rozvíjí se brzy po vymezení nového léku nebo zvýšení dávky, která již byla podána. Zapojení nepokojů může být také způsobeno stažením pomocných léků (např. Uklidňujících látek) nebo přidáním látky, která potencuje účinek základního léčiva na režim léčby.

Hlavní léky, jejichž příjem může vést k rozvoji akutní akutní toxicity:

  • neuroleptika (skupina butyrofenony fenothiaziny, piperaziny a thioxanthenů) - je nejčastější příčinou, že použití těchto látek způsobuje nejvýraznější akatizie;
  • antidepresiva, které patří převážně do skupin SSRI a SIOZsinu, dochází méně často k akatizi při podávání TCA;
  • přípravky na bázi lithia;
  • Inhibitory MAO (občas);
  • antiemetika metoklopramidu, promethazinu a prochlorperazinu;
  • některé antihistaminik první generace (příležitostně a s vysokými dávkami);
  • reserpin, který může být použit v psychiatrii a pro korekci arteriální hypertenze;
  • přípravky obsahující levodopu;
  • antagonisty vápníku.

Akatízie se může vyvíjet nejen na pozadí užívání léků, ale také v případě, že jsou po dlouhodobé léčbě náhle zrušeny, dokonce i v malých dávkách. K tomu dochází, když je kompletní neuroleptická a antidepresivní léčba. V některých případech neklid vstupuje do komplexu symptomů abstinence za přítomnosti závislosti na opiátech, barbiturátech, benzodiazepinech a alkoholu.

Lékařská literatura také popisuje případy vývoje akathisie na pozadí stavy nedostatku železa, otravy oxidem uhelnatým. U Parkinsonovy choroby (nebo pronikavého Parkinsonova syndromu non-drogové etiologie) se tento syndrom může objevit bez zjevného spojení s podáním jakýchkoli léků.

Proč se vyskytuje akathisie?

Nejčastěji je vývoj akathisie spojen s projevy podobných parkinsonismu v důsledku účinku léků užívaných na přenos dopaminu v mozku. Některé z nich přímo blokují dopaminové receptory v nigrostruckém subkortikálním komplexu a vodivé cesty, které se táhnou odtud. Jiné (například antidepresiva) působí nepřímo, kvůli konkurenčním účinkům serotoninergních a dopaminergních systémů.

Předpokládá se také, že určitou roli v patogenezi akathisie hraje narušení opioidního a noradrenergního přenosu nervových impulzů v centrální nervové soustavě. Tyto změny jsou však s největší pravděpodobností doplňkové nebo sekundární. Porušení periferního spojení nervového systému však nemá žádný význam pro vývoj syndromu neklidu.

Klinický obraz

Akatíza je charakterizována pocity vnitřního napětí a úzkosti, které může člověk popsat jako pocit úzkosti. Duševní a fyzické nepohodlí jsou často doprovázeny podrážděností, nestabilitou emocí se sklonem k depresivnímu pozadí nálady. Při absenci výrazných motorických projevů může nedostatečně zkušený nebo příliš pozorný doktor přijmout tento stav pro další duševní poruchy. Například diagnostikována deprese, rozrušenou inverzi ovlivnit bipolární poruchy (manio-depresivní psychózy podle staré klasifikace), nebo dokonce známky psychózy. Taková chybná interpretace akathisie mentální složka vede k nedostatečné léčby, což může zhoršit existující syndrom neklid.

Vnitřní nepohodlí vede k nutnosti neustále měnit polohu těla, udělat něco. Kromě toho jsou prováděné akce vědomé, člověk může na krátkou dobu, silou vůle potlačit je, zatímco zůstane imobilní. Ale odvrácení pozornosti, vstup do konverzace nebo vyčerpání možnosti vnitřní kontroly vede k rychlému obnovení stereotypních pohybů.

Úzkost motoru v akathisii může mít jiný stupeň závažnosti. Zatížení nohou a kolenních kloubů poněkud zmírňuje stav. Proto jsou nejčastěji lidé s neklidem posunováni ve stojící poloze (pošlapaní), procházet se od rohu k rohu, snaží se pochodovat. V sedící pozici zamíchají nohy, mění polohu končetin, roztáhnou se, vstávají a pokládají nohy na podlahu. Dokonce i v posteli může trpět akatízií překonání pohybů nohama. Prudký stupeň syndromu s výraznou úzkostí motoru a silným psychoemotional stresem vede k nespavosti.

Formy akatízy

Syndrom neklidu může být akutní (s vývojem během prvního týdne po zahájení léčby nebo zvýšení dávky léku), chronické (trvající více než 6 měsíců). Při prodloužené léčbě neuroleptiky může být akatizie pozdě, v takovém případě se vyvíjí několik měsíců po jmenování antipsychotiky a může přetrvávat i po jejím vysazení. Samostatně se uvádí tzv. Akatizie stažení, která se objeví po náhlém ukončení užívání různých psychotropních léků.

V závislosti na klinickém obrazu je motorová, psychická a senzorická akathisie izolovaná. Ve druhém případě se v dolních končetinách objevují nepříjemné pocity, často špatně diagnostikované jako senzorický kašel.

Diagnostika

Pro potvrzení diagnózy akathisie nejsou nutné žádné inženýrské studie. Lékař hodnotí anamnézu, mentální a motorické poruchy, nutně určuje formu a závažnost nepokojů. Pro standardizaci klinického průzkumu se používá speciálně vyvinutá stupnice Barnes. A při eliminaci extrapyramidových poruch se používají i jiné stupnice.

Akatízie by měla být diferencována s různými poruchami duševního stavu, extrapyramidovými komplikacemi lékové terapie a syndromu neklidných nohou. Je důležité identifikovat příčinu neklidu, pomůže lékaři zvolit potřebnou léčbu a přijmout správné rozhodnutí týkající se léků.

Léčba

K odstranění akathisie je nutné zastavit užívání léku, který způsobil vývoj tohoto syndromu. Pokud to nemůže být provedeno, lékař se může rozhodnout dočasně zastavit neuroleptickou nebo antidepresivní léčbu následovanou nahrazením léku. Taková taktika se například používá při léčbě akutního psychotického stavu nebo depresivní poruchy, zatímco podporuje neuroleptickou terapii. Někdy je efektivní snížit dávku základního přípravku přidáním pomocných léčiv v režimu léčby.

Pro zmírnění symptomů použije benzodiazepinu, a anticholinergní antiparkinsonik různých skupin, beta-blokátory, amantadinu, některých antikonvulziv. Zvyšte účinnost terapie, vitaminů B a nootropních léků. Výběr léku a jeho dávkování provádí pouze lékař, často s kombinací léků různých skupin. Při závažném stupni akatizie je nutné urychlit vylučování hlavního léčiva z těla, pro které je předepisována infuzní terapie.

Prognóza závisí na formě, závažnosti a příčině vzniku akatizie. I při raném nástupu adekvátní léčby a stažení hlavního léku mohou příznaky přetrvávat po poměrně dlouhou dobu. Závisí to na citlivosti různých receptorů, na stabilitě metabolických poruch, které se vyvinuly v mozku a souběžné patologii. U prvních příznaků akathisie je nutné o tom informovat ošetřujícího lékaře, což nám umožní vypracovat správnou taktiku pro další terapii.

Akatízie způsobená neuroleptiky

Diagnostika a léčba neuroleptických extrapyramidových syndromů

Fedorova NV, Vetokhina TN

Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

Úvod

Extrapyramidové syndromy - skupina motorické poruchy vyplývající z poškození bazálních ganglií a subkortikálních-thalamic vazby [28]. Některé epidemiologické studie ukázaly, že jedna třetina všech případů Parkinsonovy choroby lze připsat užívání drog [13, 18]. Dyskineze často způsobené léčivými látkami, které mění aktivitu dopaminergních systémů: dofaminomimeticheskimi prostředky (především levodopa) blokovacích nebo dopaminové receptory, především neuroleptik.

Neuroleptika mohou způsobit téměř celé spektrum extrapyramidových poruch: parkinsonismus, dystonie, třes, chorea, akatizie, tik, myoklonie, stereotypy. Ve většině případů se extrapyramidové syndromy vyskytující se po podání léku po jeho vysazení postupně snižují. Některé odrůdy neuroleptické dyskinézy a dystonie jsou přetrvávající a přetrvávají i po stažení léku, který je způsobil.

Pravděpodobnost vzniku iatrogenních extrapyramidových příznaků závisí na farmakologických vlastnostech neuroleptika, jeho dávce a režimu a na individuální citlivosti pacienta.

Patogeneze neuroleptických extrapyramidových poruch

Patogeneze extrapyramidových neuroleptických komplikací není dosud jasná ani s ohledem na časné nebo pozdní syndromy. Vzhled hyperkineze s použitím neuroleptik, blokujících D2-receptory, umožňuje mluvit o inhibici dopaminergního přenosu. Navíc v reakci na blokaci receptorů je kompenzována syntéza a uvolňování dopaminu, které aktivují neblokované receptory D1 nebo hypersenzitivní D2 receptory. Zvýšené uvolňování dopaminu může také být spojeno s blokádou receptorů presynaptického D2 [3]. Jedna z nejdůležitějších rolí v patogenezi extrapyramidových syndromů patří do glutamatergického systému. Blokáda dopaminových receptorů, která regulují aktivitu glutamatergických kortikosteriálních terminálů, zvyšuje uvolňování glutamátu, který exsikuje toxicitu na GABAergních neuronech. Poškozující účinek je také vyvolán nadměrnou aktivitou glutamatergických subthalamických neuronů. V neurotransmiterovém systému se vyvine nerovnováha a aktivují se procesy oxidačního stresu. Neuroleptika se díky své lipofilnosti mohou integrovat do buněčných membrán a narušit energetický metabolismus neuronů.

Extrapyramidové syndromy způsobené neuroleptiky, blokátory receptorů D2, jsou obvykle rozděleny do dvou velkých skupin: časný a pozdní [17].

Nejdříve se vyskytnou během prvních dnů nebo týdnů po zahájení užívání neuroleptika nebo na pozadí zvýšení jejich dávky, zpravidla klesají brzy po vysazení léčivého přípravku nebo při přemístění pacienta na atypickou neuroleptiku.

Pozdní syndromy se vyskytují v důsledku prodlouženého (po dobu několika měsíců nebo let) podávání neuroleptika, někdy krátce po jeho vysazení, mají trvalý nebo dokonce nezvratný charakter.

Ranní extrapyramidové syndromy se mohou projevit akutní dystonií, akutní akathisií, parkinsonismem, raným třesem, maligním neuroleptickým syndromem.

Klinické projevy pozdních extrapyramidových syndromů může být tardivní dyskineze (Bucco-Lingo-mastikatorny syndrom), dystonie, akatizie, třes, myoklonus, tiky, parkinsonismu.

Různé klinické projevy a průběh extrapyramidových neuroleptický syndrom způsobuje potíže pro jejich diagnostiku a léčbu, a to zejména u pacientů, psychiatrických nemocnic, kdy vzhledem k závažnosti tekoucí endogenní nemoc není možné zrušit typickým antipsychotikem nebo snížení dávky, a přiřadit atypické antipsychotikum s nižším antipsychotickou aktivitu. V této situaci, běžně používané jako korektory anticholinergika někdy neúčinné, a v některých případech dokonce zvyšují expresi neuroleptických syndromů způsobit nežádoucí účinky, a vést ke zvýšení kognitivních poruch. Kromě toho se používá anticholinergik, snižují antipsychotický účinek neuroleptik, což vyžaduje jmenování vyšší dávkou druhé. Tím se začne bludný kruh.

Cílem této studie bylo studovat spektrum klinických projevů extrapyramidových poruch a identifikovat účinnost amantadinsulfátu jako jejich korektoru.

Výsledky vlastního výzkumu

V dynamice bylo vyšetřeno 115 pacientů s neuroleptickými extrapyramidovými syndromy. Průměrný věk pacientů byl 45,7 + 15,5 rok, průměrná doba neuroleptické léčby 11,9 + 10,1 let. Typická antipsychotika nejčastěji používané deriváty alifatických fenothiazinové (n = 37), piperazin deriváty fenothiazinu (n = 44), piperedinovye deriváty fenothiazinu (n = 16), deriváty butyrofenonu (n = 49), deriváty thioxanthenů (n = 36), substituovaný benzamidy (n = 6). Každý pacient dostal kombinace těchto látek mezi sebou a s atypickými antipsychotiky, včetně derivátů používaných benzizokoksazola (n = 17), odvozené dibenzodiazepina (n = 25), delší forma neuroleptika (n = 35).

Někteří pacienti dostávali neuroleptiku v kombinaci s tricyklickými antidepresivy (n = 21), trankvilizéry (n = 16) a lithiovými přípravky (n = 3). Neuroleptika byla předepsána v mediálních denních dávkách.

V této studii je závažnost Neuroleptický parkinsonismus byla stanovena pomocí následujícího kvantitativní stupnice:

1) stupnice Hestabalnogo MM. Hoehn, M. Yahr, modifikovaný O. Lindvallem a kol. (1989); Tetrud, Langstone (1989),

2) Jednotná stupnice hodnocení Parkinsonovy nemoci, verze 3 (Fahn S. et al., 1987);

Posoudit stupeň závažnost třesu použité:

1. Klinická stupnice pro tremor (CRST, Fahn et al., 1993).

2. Jednotná stupnice hodnocení Parkinsonovy nemoci - Část III: 20,21 bodů.

Posoudit stupeň závažnost dystonie Byla použita stupnice závažnosti dystonie (Fahn S., Marsden CD., Burke R. E. 1985).

Jako výsledek studie byly identifikovány následující neuroleptické extrapyramidové syndromy (tabulka 1).

Distribuce pacientů podle typů extrapyramidových poruch

Neuroleptický parkinsonismus

Neuroleptický parkinsonismus je jednou z nejčastějších variant sekundárního parkinsonismu. Jeho prevalence je zvláště vysoká u pacientů na psychiatrických klinikách [2]. Jedná se o nejčastější komplikaci, která se objevuje u 15-60% pacientů užívajících antipsychotika [9].

Neuroleptický parkinsonismus - syndrom způsobený blokádou dopaminových receptorů a postsinaptichekih vyskytující neurochemické nerovnováhy v podobě zvýšené glutamátu, acetylcholinu a snížení dopaminu; projevuje se hypokinéza a tuhost, které jsou často doprovázeny třesavou poruchou a posturálními poruchami.

Klinický obraz neuroleptického parkinsonismu byl v této studii charakterizován subakutním nebo akutním vývojem s výskytem příznaků během několika dnů, týdnů, méně často - měsíců po zahájení léčby; a také symetrie akinetického rigidního syndromu. Klasický třes v klidu (podle typu "pilulky") byl poměrně vzácný. Více charakteristický byl drsný posturální kinetický třes s frekvencí 5-8 Hz, který zahrnoval končetiny, spodní čelist, rty, jazyk. Došlo k třesu, které pokrývalo pouze periorální oblast a připomínalo pohybové pohyby králíka ("syndrom králíka"). Posturální nestabilita byla vzácná, ale 2/3 pacientů mělo nějaké poruchy chůze. Současně byly typické pro idiopatický parkinsonismus, zmrazení, míchání, chvějící se chůze, obtížnost zahájení chůze u pacientů s neuroleptickým parkinsonismem. Parkinsonismus byl zpravidla kombinován s dalšími neuroleptickými dyskinezi, s vegetativními, kardiovaskulárními poruchami. Stupeň exprese parkinsonismu závisel na dávce neuroleptika a trvání neuroleptické terapie. Po zrušení neuroleptika nebo snížení jeho dávky mají příznaky parkinsonismu tendenci k regresu.

Rizikové faktory pro vznik neuroleptického parkinsonismu zahrnovaly stáří, ženský pohlaví, rodinnou anamnézu Parkinsonovy nemoci, předchozí motorické poruchy (dystonie, dyskineze); stejně jako v raném věku nástupu schizofrenie, kognitivní poruchy, těžké demence.

Přístupy k léčbě neuroleptického parkinsonismu

  1. Odběr typického neuroleptika nebo snížení jeho dávky.
  2. Překlad pacienta na atypickou antipsychotiku.
  3. Účel amantadinsulfátu (PK-Merz). Tabulka PK-Merz 0,5. Třikrát denně (150 mg), po kterém následuje zvýšení dávky po 1 týdnu na 1 kartu. 3 krát denně (300 mg). U zbývajících neuroleptických komplikací - zvýšení denní dávky PK-Merz na 6 tab. denně (600 mg).
  4. Účel holinolitika. Trihexyfenidyl 6 mg / den, biperiden 6 mg / den v tabulce. nebo 5 ml IM.
  5. Vymezení vitamínu B6.

Přípravky levodopy jsou zpravidla neúčinné při léčbě neuroleptického parkinsonismu.

Akutní dystonie

Dystonia - syndrom charakterizovaný pomalým nedobrovolné (tonikum) nebo rychlé opakování (klonické-tonikum) pohyby, což způsobuje otáčení, ohnutí nebo natažení trupu a končetin, za vzniku abnormální držení těla. Při prevalenci hyperkineze se identifikuje fokální, segmentální, multifokální, generalizovaná dystonie [5].

Akutní dystonie je nejčasnější extrapyramidovou komplikací neuroleptické léčby, která se vyskytuje u 2-5% pacientů.

V této studii se obvykle vyskytovala během prvních 5 dnů po zahájení podávání neuroleptika nebo zvýšení její dávky a došlo k hyperkinezi během prvních 2 dnů ("48 hodinový syndrom"). Někdy vznikla akutní dystonie v souvislosti se zrušením cholinolytického korektoru nebo s přechodem od perorálního podání antipsychotidy k parenterálnímu. Akutní dystonie se vyskytla při užívání léku v průměrné denní terapeutické dávce. Depotní léky podávané intramuskulárně způsobily tuto komplikaci významně častěji než perorální léčiva.

Rizikové faktory pro rozvoj akutní dystonie zpracuje mladém věku (do 30 let), mužské pohlaví, přítomnost akutní dystonie historie, alkoholismus, organické poškození mozku, hypokalcémie.

Klinický obraz akutní dystonie byl charakterizován náhlým nástupem s vývojem dystonických spasmů svalů hlavy a krku. Najednou se vynořily trismes nebo nucené otevření úst, vytahování jazyka, násilné grimasy, torticollis s otočením nebo nakloněním hlavy zpátky, stridor. U řady pacientů byla pozorována oční krize, která se projevuje násilným přátelským stažením očních bulvy, které trvá několik minut až několik hodin. U některých pacientů byl zaznamenán blefarospasmus nebo rozšíření očních štěrbin (fenomén "vyklenutých očí"). Za účasti kmenových svalů, opistotonu, bederní hyperlordózy se vyvinula skolióza. V některých případech došlo k syndromu "Šikmé věže v Pise", která se vyznačuje tonickým laterotroflexem kufru.

Přístupy k léčbě neuroleptické akutní dystonie

  1. Odběr typického neuroleptika nebo snížení jeho dávky
  2. Přenos pacienta na atypickou antipsychotiku
  3. Účel amantadinsulfátu (PK-Merz). PC-Merz / odkapávání v 500 ml (200 mg) při rychlosti 50 kapek / min 1 x denně po dobu 5 dnů, s následným přechodem na tablety 3x denně (300 mg) po dobu 1 měsíce. S návratem časných komplikací neuroleptické terapie - dlouhodobý příjem 3 tablet. za den (300 mg).
  4. Účel holinolitika. Trihexyfenidyl 6 mg / den, biperiden 6 mg / den v tabulce. nebo 5 ml IM.
  5. Vymezení vitamínu B6.
  6. Podávání benzodiazepinů. Diazepam 15-30 mg / den v tabulce. nebo 5-10 mg IM, iv.

Neuroleptická akathisie

Akatízie je stav, který se vyznačuje neodolatelnou potřebou přesunu, aby se snížily nesnesitelné pocity vnitřní úzkosti a nepohodlí. Akutní akathisie se vyskytuje v 10-75% (s průměrnou frekvencí asi 20%) pacientů léčených neuroleptiky, obvykle v prvním týdnu po zahájení léku nebo při zvýšení dávky [24, 25].

Rozlišují mezi akutní a pozdní akatií.

Akutní akathisie se vyskytuje u 3 až 50% pacientů během prvního týdne po zahájení léčby antipsychotiky nebo zvýšení její dávky. Akutní akathisie závisí na dávce léku a postupně se regresuje se zrušením nebo snížením dávky antipsychotik.

Pozdní akathisie se objevuje u 25-30% pacientů, kteří užívají antipsychotika, po 3 měsících léčby přípravkem ve stabilní dávce (průměrně jeden rok po zahájení léčby); někdy se projevuje na pozadí poklesu dávky neuroleptika nebo dokonce jeho vysazení; se sníží okamžitě po obnovení neuroleptické léčby nebo zvýšení dávky léku. Pozdní akathisie přetrvává dlouho po stažení neuroleptika.

Klinický obraz akathisie u pacientů zahrnutých do studie zahrnoval senzorické a motorické komponenty.

Smyslovou složkou akatízie byla nepříjemná vnitřní pocit, který naléhavě přiměl pacienta, aby učinil pohyby. Tyto pocity měly obecnou povahu (úzkost, vnitřní napětí, podrážděnost) nebo somatické (tíha nebo dysestézie v nohách). Pacienti si uvědomili, že tyto pocity přimějí je, aby se neustále pohybovali, ale často bylo obtížné určit jejich charakter.

Motorovou složku akatízie představovaly pohyby stereotypní povahy. V sedě, pacienti ošíval na židli, neustále mění polohy, otočil kufr, hodil nohy, třes a klepnutím na nohu, klepat prsty, prsty jim podrbal na hlavě, hladí tvář a rozepínal a zapínání. Ve stojící poloze se často posunuli z chodidla na nohu nebo pochodovali na místě.

Přístupy k léčbě neuroleptické akathisie

  1. Odběr typického neuroleptika nebo snížení jeho dávky.
  2. Překlad pacienta na atypickou antipsychotiku.
  3. Účel amantadinsulfátu (PK-Merz). Tabulka PK-Merz 0,5. Třikrát denně (150 mg), po kterém následuje zvýšení dávky po 1 týdnu na 1 kartu. 3 krát denně (300 mg). U zbývajících neuroleptických komplikací - zvýšení denní dávky PK-Merz na 6 tab. denně (600 mg).
  4. Účel holinolitika. Trihexyfenidyl - 6 mg / den, biperiden - 6 mg / den v tabulce. nebo 5 ml IM.
  5. Určení benzodiazepinů (diazepam 5-15 mg / den, klonazepam 0,5-4 mg / den).
  6. Určení beta-adrenoblockerů (propranolol / anaprilin 20-60 mg / den).

Pozdní neuroleptická dystonie

Pozdní (tardivní) dystonie se objevuje u 2-20% pacientů několik let po zahájení léčby antipsychotiky, přetrvává dlouhou dobu po jejím vysazení [1].

Na rozdíl od jiných forem tardivní dyskinézy byla pozdní dystonie v této studii častější u mladých lidí (ve věku od 30 do 40 let). Obě pohlaví utrpěly přibližně stejný stupeň, ale u mužů se vyvinul v mladším věku. Rizikové faktory zahrnovaly organické poškození mozku, přítomnost mentální retardace a předchozí elektrokonvulzivní terapii.

Klinický obraz pozdní dystonie byl charakterizován oromandibulární dyskinezí, spastickým torticollisem (retrocollis), torzní dystonií. U 2 pacientů se objevil boční sklon kmene a hlavy, někdy s určitým otočením a vychýlením zadního kufru (syndrom "Pisa Tower"). Typická dystonická póza rukou byla charakterizována rotací uvnitř, prodloužením předloktí a flexí rukou. Dolní končetiny byly v procesu zřídka zapojeny. Při pozdní dystonii se vyskytly oculogické krize, někdy doprovázené přílivem posedlých myšlenek, halucinací nebo zvýšeným úzkostlivým postižením.

Přístupy ke korekci pozdní neuroleptické dystonie

  1. Odběr typického neuroleptika nebo snížení jeho dávky
  2. Přenos pacienta na atypickou antipsychotiku
  3. Účel amantadinsulfátu (PK-Merz). Tabulka PK-Merz 0,5. Třikrát denně (150 mg), po kterém následuje zvýšení dávky po 1 týdnu na 1 kartu. 3 krát denně (300 mg). U zbývajících neuroleptických komplikací - zvýšení denní dávky PK-Merz na 6 tab. denně (600 mg).
  4. Účel holinolitika. Trihexyphenidyl 6 mg / den, biperiden 6 mg / den.
  5. Vymezení antikonvulziv. Clonazepam 1-10 mg / den ve 2-4 měsících.
  6. Zavedení botulotoxinu.

Pozdní dyskineze

Pozdní neuroleptická dyskineze (PD) je chápána jako jakákoliv hyperkineze, pokud splňuje dvě základní kritéria: 1) nastává jako důsledek prodlouženého (více než 3 měsíce) podávání neuroleptika; 2) trvale přetrvává po stažení léku (několik měsíců nebo let) [17]. U PD jsou charakteristické následující charakteristiky: 1) příznaky jsou znatelné po snížení dávky antipsychotik nebo při jejich vysazení; 2) příznaky poklesnou nebo zmizí po obnovení léčby neuroleptiky nebo zvýšení jejich dávky; 3) holinoliticheskie léky nepomáhají pacientům a často zhoršují projevy PD [6].

V průměru se PD vyskytuje u 20-25% pacientů, kteří už dlouho užívali antipsychotika [15, 16]. Odstranění antipsychotik může vést ke zvýšení závažnosti projevů PD nebo vzniku nových dyskinetických příznaků. Ve vzácných případech se pozoruje spontánní zotavení (vymizení dyskineze), přestože u většiny pacientů je PD nevratná. V této souvislosti je PD rozdělena na reverzibilní a nevratné nebo trvalé. Podle D. Jeste a R. Wyatt (1982) po 3 měsících po přerušení léčby byla remise hyperkineze zaznamenána u 36,5% pacientů s dyskinezí [12]. V tomto případě může zrušení neuroleptika zpočátku vést ke zvýšení dyskinézy, která v průběhu 1-2 týdnů dosáhne vrcholu intenzity a poté může postupně klesat až do úplného vymizení. Autoři věří, že přítomnost hyperkineze 3 měsíce po stažení neuroleptika může být považována za kritérium pro perzistentní PD.

Rizikové faktory pro rozvoj tardivní dyskineze

Pacienti ve věku nad 40 let mají 3krát větší riziko vzniku PD než mladší pacienti [13]. V této práci, stejně jako u většiny studií, jsou údaje G. Muscettola et al. (1993), že PD je mezi ženami převládající. PD se často vyvinulo s použitím silných neuroleptik, které mají vysokou afinitu k D2 receptorům v striatu. Pozdní dyskineze se často objevila s vyšší celkovou dávkou neuroleptika.

Řada studií ukázala, že se zvyšujícím se trváním neuroleptické terapie se zvyšuje riziko PD. D. Jeste a R. Wyatt (1982) poukázali na to, že "léčebné prázdniny" (intermitentní léčba neuroleptikem) vedly k většímu riziku vzniku PD [12]. Podle mnoha poznatků prodloužené užívání anticholinergik zvyšuje riziko vzniku PD [14]. Zvláštní role patří genetickým faktorům. Mohou být základem citlivosti na vývoj PD u některých pacientů [27]. Řada studií prokázala, že tardivní dyskineze se často vyvíjela na pozadí organického poškození mozku, za přítomnosti výrazného poškození kognitivních funkcí a alkoholu [3]. Kromě toho jsou osoby s včasnými extrapyramidovými komplikacemi předisponovány k rozvoji pozdní dyskineze.

Klinický obraz tardivní dyskineze

Pod pojmem „tardivní dyskineze“ označuje druh giperkinez choreiform povahy týkající orofaciální oblast a jazyk (Bucco-lingvální-mastikatorny syndrom), někdy se šířit do trupu a končetin. [1]

PD bylo ukázáno v této studii rozmanité hyperkineza: chorea, choreoatetóza, stereotypy, dystonie, akatizie, třes, myoklonie, klíšťata, nebo jejich kombinaci. Bukko-lingo-mastifikační hyperkineze byla doprovázena blikáním, blefarospasmem, zvedáním nebo zamračením obočí. Díky zapojení dýchacích svalů a bránice epizod došlo tachypnoe, dušnost, dušnost s křečovitým vynucené periodické dechů (respirační dyskineze). Když se podílejí na hyperkinezi svalů hrtanu a hltanu, vyvinula se dysartrie, aerofagie a dysfagie. Pohyby končetin byly oboustranné a jednostranné. Někdy byly pohyby v končetinách choreoatetoidní nebo dystonické, méně často klisny nebo balistiky.

Přístupy k léčbě neuroleptické pozdní dyskineze

  1. Odběr typického neuroleptika nebo snížení jeho dávky.
  2. Překlad pacienta na atypickou antipsychotiku.
  3. Zrušení anticholinergní
  4. Účel amantadinsulfátu (PK-Merz). Tabulka PK-Merz 0,5. Třikrát denně (150 mg), po kterém následuje zvýšení dávky po 1 týdnu na 1 kartu. 3 krát denně (300 mg). U zbývajících neuroleptických komplikací - zvýšení denní dávky PK-Merz na 6 tab. denně (600 mg).
  5. Jmenování centrální sympatolitiky. Rezerpin z 0,25 mg na noc na 6 mg / den), antikonvulziva (klonazepam 0,5-8 mg / den, valproát sodný 600-1200 mg / den)
  6. Vymezení vitamínu E (400-1000 jednotek 2krát denně po dobu 3 měsíců)

Maligní neuroleptický syndrom

Maligní neuroleptický syndrom (CNS) je nejčastější a nebezpečnější extrapyramidální komplikace neuroleptické léčby. Vyskytuje se v průměru u 0,5-1% pacientů užívajících antipsychotika, obvykle se objevuje během prvních 2 týdnů po zahájení léčby antipsychotiky nebo zvýšení její dávky. Nejčastěji se NSA vyvíjí s vysokými dávkami silných neuroleptik, zejména léků s dlouhodobým účinkem.

Rizikové faktory pro maligní neuroleptický syndrom

Maligní neuroleptický syndrom byl častěji pozorován u mladých mužů (od 20 do 40 let). Kromě toho byly rizikovými faktory interkurentní infekce, fyzické vyčerpání, poruchy rovnováhy vody a elektrolytů, dysfunkce štítné žlázy, organické onemocnění CNS. Riziko ZNS bylo vyšší u pacientů, kteří měli předtím extrapyramidové komplikace s použitím neuroleptik, stejně jako u pacientů trpících alkoholismem a nedostatkem železa.

Patogeneze maligního neuroleptického syndromu

Patogeneze ČSN zůstává nejasný, ale naznačuje, že ve svém vývoji hraje roli ve snížení aktivity dopaminergních systémů, a to nejen ve striatu, ale hypotalamus. Dysfunkce hypothalamu může způsobit hypertermii a vegetativní poruchy. To naznačuje, že antipsychotika způsobit zablokování dientsefalnospinalnoy systém, což vede k disinhibition segmentových neurony sympatického nervového systému a vývoj tachykardie, tachypnoe, hypertenze. Uvolňování katecholaminů může vyvolat uvolňování vápníku z sarkoplazmatického retikula, což vede ke zvýšení svalového tonu, svalové hypermetabolizmu, rozpojení oxidativní fosforylace a termoproduktsii posilování svalů a tukové tkáně. V tomto případě rovněž přestup tepla je narušena (vzhledem k vasokonstrikci). Intenzivní pocení neposkytuje dostatečný přenos tepla a vede k dehydrataci. Antipsychotika může mít přímý vliv na svaly, narušuje fungování vápníkových kanálů, mitochondriální funkce, měnit metabolismus glukózy. Zvýšené uvolňování norepinefrinu může být příčinou leukocytózy. Blokáda dopaminových receptorů ve striatu, kromě tuhosti, který je schopen způsobit, dystonie, chorea a jiné pohybové poruchy.

Klinický obraz maligního neuroleptického syndromu

ZNS se projevila tetrad příznaků:

  • Hypertermie (obvykle nad 38 ° C)
  • Obecná svalová rigidita
  • Zmatenost nebo deprese (až do kómatu)
  • Vegetativní poruchy (nadměrné pocení, tachykardie, tachypnoe, kolísání krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, dušnost, bledá kůže, poruchy močení, oligurie)

Dále byly identifikovány následující syndromy:

  • Dystonie, třes
  • Porucha dýchání
  • Rabdomyolýza
  • Zvýšení CK, myoglobinurie, leukocytóza

V této studii se CSN byl v průběhu sledovaného období 1999-2004 identifikovány u 15 pacientů. NSA byl pozorován častěji u mladých mužů (M: F :. 3), průměrný věk pacientů byl 32,5 ± 13,9 let. U většiny pacientů, u pacientů léčených silné typická antipsychotika a dlouhodobě působící depotní antipsychotika v sredneterapevticheskih dávkách po dobu prvních 2 týdnů ČSN vyvinuté symptomy. 100% pacientů má klinický obraz charakterizovaný zmatku, hypertermie (až do 39 ° C), dysfagie, dysfonii a vyjádřil akineze a generalizovanou svalovou rigiditou, vegetativní poruchy (salivace, tachykardie, tachypnoe, hypotenze, bledost, oligurie). U 20% pacientů byla zjištěna oční krize.

Komplikace maligního neuroleptického syndromu

Komplikace CSN může být aspirační pneumonie, infarkt myokardu, sepse, trombóza hlubokých žil holenní kosti, plicní edém, nekrotizující kolitidy, ledvin a selhání srdce.

ZNS končí smrtelným výsledkem v 10-20% případů. V této studii nebyly žádné komplikace NSA a smrtelné výsledky. Regrese příznaků nastala během 1-2 týdnů, ale některé příznaky (parkinsonismus, dyskineze, ataxie, kognitivní poškození) trvaly po dobu 3-8 týdnů nebo více.

Léčba maligního neuroleptického syndromu

  • Zastavení užívání antipsychotik.
  • Vymezení antipyretiky.
  • Korekce poruch vody a elektrolytů.
  • Jmenování amantadinu. PK-Merz IV klesá 500 ml (200 mg) rychlostí 50 cap / min, 2krát denně po dobu 10 dnů, po níž následuje přechod na tabulku. 300-600 mg / den.
  • Podávání benzodiazepinů. Diazepam 10 mg iv, pak 5 až 10 mg perorálně 3x.
  • Korekce hemodynamických poruch.
  • Větrání pro dýchací poruchy
  • Zavedení nasogastrické trubice pro zajištění výživy a podávání tekutin.
  • Zavedení heparinu.
  • Prevence sekundárních infekcí.
  • Elektrokonvulzivní terapie.

V této studii bylo zjištěno, že u pacientů, kteří dostávali amantadin-sulfát vedle infuzní terapie, byla nejrychlejší a nejvýznamnější regrese klinických projevů maligního neuroleptického syndromu.

Léčba extrapyramidových neuroleptických syndromů

K nápravě komplikací neuroleptické terapie v této studii byly použity trihexyfenidyl a amantadin sulfát.

Neuroleptika blokují receptory dopaminu D2 v nigrostriálním systému mozku, který je doprovázen útlakem dopaminergního přenosu, změnou citlivosti dopaminových receptorů. Vyvíjí mediátorů neurochemický nerovnováha, která se projevuje zvýšenou aktivitou cholinergních, serotonergních systémů, jakož i zvýšenou aktivitou subtalamická glutamátergní neurony. To vede ke zvýšení uvolňování glutamátu, což je vzrušující neurotransmiter. V tomto případě se zvyšuje přítok vápenatých iontů do neuronů, zvyšuje se hladina acetylcholinu v neuronech striatum, aktivují se cholinergní systémy a objevuje se třes, tuhost, hypokinéza. Zvýšení koncentrace vápníku v nigrostriatálních neuronů přispívá k degeneraci těchto neuronů a aktivaci oxidační stres, což je jedním z hlavních faktorů, které přispívají k poškození neuronů bazální ganglia. Excitační účinek glutamátu je zprostředkován prostřednictvím receptorů N-methyl-D-aspartátu (NMDA receptory). Vzhledem k jejich lipofilnosti mají neuroleptici schopnost integrovat se do buněčných membrán a narušit energetický metabolismus neuronů [21].

Amantadin sulfát je antagonista NMDA-receptorů glutamátu, kterým se provádí jeho excitační účinek. Lék snižuje množství glutamátu, úroveň acetylcholinu v striatu; zvyšuje syntézu dopaminu v presynaptických terminálech a jeho uvolňování do synaptické štěrbiny, inhibuje zpětné vychytávání dopaminu do presynaptického konce, lehce stimuluje DA receptory; snižuje koncentraci vápenatých iontů v nigrostriarárních neuronech, což může mít neuroprotektivní účinek [4, 10].

Mechanismus působení je snížení anticholinergika funkční aktivitu cholinergních systémů, a obnovení narušené v důsledku nedostatku dopaminu bilance dopaminergních a cholinergních systémů v bazálních gangliích, blokování zpětného vychytávání dopaminu ze synaptické štěrbiny [26].

V současné době v řadě děl zahraničních autorů je široce diskutována otázka terapeutické účinnosti přípravků obsahujících amantadin, cholinolytika (trihexyfenidyl, biperiden) v extrapiračních neuroleptických syndromech. Řada studií uvádí ekvivalentní účinnost biperidenu a amantadinu [20], jiné ukazují na větší farmakoterapeutický účinek amantadinu [10].

Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii provedené W.E. Fann a C.R. Jezero (1976) zjistilo, že při léčbě neuroleptického parkinsonismu je amantadin v dávce 200 mg / den terapeuticky ekvivalentní k 8 mg / den trihexyfenidyl [7]. Amantadin způsoboval stále méně závažné vedlejší účinky než trihexyfenidyl, i když tento rozdíl nedosáhl úrovně statistické spolehlivosti.

Současně je uvedeno několik výhod amantadinu před anticholinergikou. Cholinolytika ve standardních klinických dávkách mohou zhoršit kognitivní funkci pacientů [22]. Ve srovnání s anticholinergními léky přetrvává kognitivní funkce u zdravých a schizofrenických pacientů léčených amantadinem delší dobu [19]. Navíc anticholinergní léky mohou snížit antipsychotický účinek neuroleptik a vést k jejich zneužití v důsledku anxiolytických vlastností a schopnosti vyvolat euforii [23]. Nakonec mohou způsobit změny v repolarizaci srdce a vést k arytmii [4].

Podle některých výzkumníků vyvolávají anticholinergní léky rozvoj tardivní dyskinézy [8].

Jedna z zpráv Americké psychiatrické asociace uvádí, že amantadin je účinný při léčbě tardivní dyskinézy (1992). Zlepšení stavu bylo pozorováno u všech 6 pacientů užívajících amantadin a antipsychotika. S. Angus, J. Sugars, R. Boltezar a kol. (1995) provedl dvojitě zaslepenou, zkřížené, placebem kontrolovanou studii amantadinu při léčbě tardivní dyskineze. V důsledku studie ukázalo 10 z 16 pacientů zlepšení o 20% a 2 pacienti vykazovali zlepšení o 40%. Toto zlepšení bylo dosaženo odstraněním anticholinergních léků.

Pro srovnávací studii farmakoterapeutické účinnosti léčiv byly dvě skupiny pacientů vybrané jako korektory neuroleptických extrapyramidových syndromů:

Skupina 1 - pacienti, kteří užívali trihexyfenidyl (cyklodol) (n = 70) jako korektor;

Průměrná denní dávka trihexyfenidylu byla 7,5 mg / den po dobu 1 měsíce léčby, následovala přechod na udržovací léčbu 6 mg / den.

Skupina 2 - pacienti, kteří dostávali amantadin sulfát (PK-Merz) jako korektor (n = 30);

Průměrná denní dávka amantadinsulfátu byla 300 mg / den po dobu 1 měsíce léčby.

Následující extrapyramidové syndromy byly diagnostikovány u pacientů léčených amantadin sulfátem: Parkinsonismus (n = 28), časná dystonie (n = 12), pozdní dystonie (n = 18).

Následující extrapyramidové syndromy byly diagnostikovány u pacientů užívajících trihexyfenidyl: Parkinsonismus (n = 70), časná dystonie (n = 7), pozdní dystonie (n = 18).

U 100% vyšetřovaných pacientů na pozadí léčby extrapyramidových neuroleptických syndromů s amantadin sulfátem v průměrné terapeutické dávce 300 mg / den byla zaznamenána pozitivní dynamika klinických ukazatelů (Tab. 2, 4).

Vyhodnocení účinnosti amantadinsulfátu (PK-Merz) při zastavení projevů neuroleptického parkinsonismu (n = 28)