Deprese ve stáří

V evropských studiích bylo zjištěno, že prevalence deprese u starších lidí to je přibližně 12%. A ženy tohoto počtu jsou 14% a muži 9%. Podle statistik Světové zdravotnické organizace má 40-45% starších pacientů, kteří konzultovali lékaře s různými nemocemi, výrazné symptomy deprese ve stáří.

Příčiny deprese ve stáří

Hlavním důvodem pro rozvoj depresivního stavu je odmítnutí situace vlastního stárnutí. V souvislosti s obecným stárnutím těla se neustále zvyšuje fyzická slabost a obtížnost samoobsluhy. Vzhledem k tomu, že s věkem dochází k oslabení vidění a sluchu, při komunikaci s jinými lidmi vzniká potíže, člověk se osamělý, zůstává sám se svými problémy a myšlenkami. Vedle výše uvedených skutečností je stárnutí stále ještě zavazadlem nejen na akvizice, ale také velkým množstvím ztrát. Může to být ztráta v důsledku smrti milovaného člověka nebo vážné onemocnění manžela, odloučení od dětí, odchod do důchodu, ztráta zaměstnání, ztráta určitého společenského postavení.

Ze všeho, co bylo řečeno, je možné identifikovat určité faktory ve vztahu, se kterými se depresivní stav vyskytuje u starších osob. Tyto faktory jsou:

  • osamělost, zhoršená, pokud dojde ke ztrátě milovaného člověka;
  • nedostatek nebo nedostatek sociální podpory;
  • přítomnost stresových situací v životě.

Mohou také zahrnovat všechny závažné onemocnění srdce, hypertenzi, atriální fibrilaci, rakovinu, diabetes a demence. Kromě toho můžete přidat:

  • nekontrolovaný příjem určitých léků nebo jejich kombinace;
  • vnější fyziologické vady, jako jsou: amputace každá končetina, operace k odstranění nádoru nebo mrtvice s viditelnými důsledky);
  • dědičná predispozice k depresivnímu stavu;
  • strach ze smrti;
  • zvýšená úzkost;
  • život v izolaci, částečná nebo úplná izolace od společnosti;
  • různé nemoci;
  • sebevražedné tendence v minulosti;
  • silná bolest chronické povahy;
  • záchvaty deprese v minulosti;
  • nedávná ztráta milovaných osob;
  • alkoholismus nebo zneužívání návykových látek.

Při skenování mozku starších lidí, kteří jsou nemocní depresivní poruchou, lze pozorovat řadu tmavých skvrn. To naznačuje zhoršení krevního oběhu, krev do těchto částí mozku prostě nedosáhne. V důsledku toho dochází k chemickým reakcím, které zvyšují pravděpodobnost deprese bez ohledu na to, zda je v životě stres nebo ne.

Symptomy deprese ve stáří a její vývoj.

Vývoj deprese nedochází okamžitě, pomalu. Za prvé se objevuje a postupně se rozvíjí obecná deprese, spojená s nepřiměřenými a přehnanými obavami o zdraví člověka. Osoba zažívá zvýšenou úzkost pro blízké lidi, jejich stav, materiální pohodu. Starší člověk neustále přemýšlí v minulosti, lituje toho, že chybějící příležitosti nejsou. Přemýšlí o své nekonzistenci a že v tuto chvíli nikdo nepotřebuje. Vědomí starší osoby je absorbováno vnitřním fungováním organismu, myslí si, že má na světě to nejhorší onemocnění a nikdo mu nevěří. Celý svět kolem něj se stává zanedbatelným, skoro všichni přestanou mít o něj zájem.

Příznaky deprese ve stáří se projevují, když člověk úplně přestane číst, sedí na televizních pořadech nebo talk showch, které vyprávějí složité příběhy ze života, které způsobují soucit. Osoba se vyrovnává s hrdiny takových programů. Pokud se někdo pokusí projevit zájem o takovou osobu, podpořit ho nebo uklidit jej, pro něj to vypadá neúprosně, hloupě, prázdno. Docela často takové pokusy dávají opačný účinek.

Muž sám si nevšiml svého depresivního stavu, zdá se mu, že jeho nálada je normální a přirozená. Všechny návrhy na poskytování psychologické pomoci jsou odmítnuty, jako odmítnutí a užívání antidepresiv. Příbuzní starší osoby jsou často překvapeni, že taková podmínka blízké osoby je považována za depresivní poruchu. V důsledku tohoto postoje pacienti nemohou dostat potřebnou léčbu, snaží se samy zvládat onemocnění, ačkoli je snadno přístupný k léčení.

Deprese ve stáří poměrně často trvá déle než u mladších lidí. To významně zvyšuje pravděpodobnost infarktu nebo dokonce rychlou smrtí z chronické nemoci. Deprese ve stáří snižuje schopnost osoby být rehabilitována.

Podle statistik jsou všichni starší lidé, kteří potřebují odbornou lékařskou péči, za přítomnosti depresivního stavu, případných sebevražedných atentátníků. Zvláště zvýšená mortalita u pacientů, kteří podstoupili infarkt myokardu. Proto je důležité, aby blízcí lidé a příbuzní poskytli nemocné osobě plnohodnotnou účinnou léčbu.

Depresivní stav ve stáří vede proti úzkosti a úzkosti. Jejich zkušenosti jsou plné neurčitých ponurých předsudků, vzrušení, očekávání všech neštěstí. Stupeň úzkosti se neustále zvyšuje. Zvláště závažné příznaky deprese ve stáří ve večerních hodinách nebo v noci jsou obvykle negativní zkušenosti. Lidé trpící depresí, lamenty, mumlání, něco říkají, zasténá a někdy i vzlykání.

Rozhlížejí se kolem sebe a rozhlížejí se kolem místnosti, neustále přestavují některé věci nebo dělají něco o sobě. Úzkostlaný-melancholický stav najde kombinaci s pomalou, tažnou řečí, letargie a nedostatek mobility. Někdy člověk, jako by zamrzel na místě, upadl do autistického stavu, nikomu nezaznamená ani neslyší.

Komplikace deprese ve stáří

Depresivní stav mezi muži poměrně často vede k pokusům o sebevraždu. Často sebevražda nastává ve věku 80-84 let. Podle Národního zdravotního ústavu je deprese ve stáří jednou z nejzávažnějších onemocnění, která je v moderní společnosti převládající.

V depresivním stavu člověk ztrácí spánek, kdy se spánky stanou přerušovanými. Ráno se brzy probouzí v kombinaci se špatným zdravotním stavem. Navzdory stávajícímu mýtu o délce spánku seniorů. Lidé by měli spát stejně jako spali v mladém věku, nebo dokonce více. Dosud je nespavost jedním z příznaků deprese. Nespavost může způsobit výskyt a opětovný výskyt komplikace deprese ve stáří.

Často, s pozdní depresí, lidé si stěžují na špatnou paměť, ztrátu koncentrace, dezorientace. Tyto porušení však nejsou ukazatelem demencí. Jsou reverzibilní v přírodě. Starší osoba je 100% jistá beznaděje své pozice. Domnívá se, že takový stav bude trvat neurčitě, že jeho život je nezměněn, že nikdy nebyl lepší a nikdy se nebude zlepšovat. V životě člověka s depresivním stavem není v životě žádná radost, nic nedává radost. Pro takové lidi je typické stěžovat si na pocit prázdnoty v duši a životě, marnost života žila i dnes. Většinu dne, kdy stráví v posteli, se o ně nic nezajímá, to, co se děje kolem nich, je lhostejné, někdy jdou dolů a přestanou sledovat osobní hygienu. Tito pacienti často říkají, že mučili své příbuzné, že všechno bude lepší, pouze pokud se nestane.

Léčba deprese v pokročilém věku

V medicíně a psychologii existuje několik způsobů léčby deprese u starších lidí. To je léčbu drogami, a psychoterapie, a elektrokonvulzivní terapie. Pokud se výskyt deprese vyskytne v těžké formě, je vhodné kombinovat a sloučit všechny metody léčby. Jako lék na zmírnění příznaků užívejte léky proti nespavosti. Pro léčbu nespavosti existují nové spací prášky, které jsou pro starší lidi bezpečné. Pokud tyto léky nevedly k požadovanému výsledku, může psycholog doporučit současný příjem sedativ s návštěvou psychoterapie.

Je pravidlem, antidepresiva pomáhá zmírnit příznaky deprese ve stáří. Většina antidepresiv poskytuje pozitivní výsledek při léčbě deprese. Při jmenování těchto léků je však třeba si uvědomit, že existují vedlejší účinky a neslučitelnost s jinými léky. V dospělosti začínají působit antidepresiva mnohem později.

Psychoterapie pro depresi. Velké množství pacientů potvrzuje, že aktivní podpora příbuzných a přátel, účast na svépomocě, návštěvy skupin podpory, psychoterapie, dávají dobré výsledky. Nejúčinnějším způsobem psychoterapie je, když člověk odmítá užívat léky.

Metoda elektrokonvulzivní terapie. Tato metoda hraje důležitou roli v medicíně a léčba deprese ve stáří je potvrzením. Když depresivní osoba nemůže užívat léky kvůli jejich odmítnutí, alternativní terapií, která produkuje účinný výsledek, je terapie elektrošokem. Hlavní věc v léčbě deprese je včasná diagnóza stavu člověka a výběr účinných metod.

Antidepresiva pro starší lidi

Léčba deprese u starších osob

Robert Baldwin - od roku 1985 konzultant-gerontopsihiatre Manchester Royal Hospital, od roku 2000 - čestný profesor psychiatrie na univerzitě v Manchesteru. Rozsah vědeckých zájmů zahrnuje zejména studium poruch nálady v pozdním období života; má řadu publikací o tomto tématu. Rebecca Wildová byla internována jako intern v Greater Manchester, v současné době gerontopsychiatr v Boltonské královské nemocnici v Lancashire.

Při léčbě deprese v pozdním věku jsou účinné antidepresiva i různé metody psychoterapie. Přesto je stále velmi obtížné dosáhnout příznivější prognózy u starších lidí trpících depresí. Zdá se, že rostoucí počet antidepresiv nezlepšuje prognózu, takže v současnosti jsou řešeny nové kombinace léčebných metod, nové způsoby poskytování zdravotní péče a prohloubení pochopení principů léčby. V současné době jsou nejslibnější spolupráce mezi psychiatrem a primárním lékařem, metodou případového řízení a mnohostrannými intervencemi. Je dosaženo přesvědčivého důkazu o účinnosti lékové terapie a psychologických metod léčby při udržování dobrého stavu pacienta po zotavení.

Ze všech duševních poruch u starších lidí je deprese nejčastější (Beekman et al., 1999). Nepříznivě ovlivňuje kvalitu života, výrazně zhoršuje zdravotní postižení v důsledku fyzické nemoci (Penninx et al., 2000) a je hlavní příčinou sebevraždy u starších osob (Cuijpers Smit, 2002). Navzdory dostupnosti účinné léčby je deprese špatně rozpoznávána a často špatně léčena (Baldwin et al., 2002). Tento článek popisuje nové údaje o léčbě deprese získané po předchozím přezkumu tématu zájmu (Katona, 1996).

Prevalence deprese u starších osob

Podle metaanalýzy byla prevalence klinicky významné deprese u starších osob žijících v komunitě 13,5% (Beekman et al., 1999). Důležitými determinanty prevalence deprese jsou zdravotní postižení a sociální omezení, takže není divu, že výskyt této nemoci je alespoň dvojnásobný u pacientů v nemocnicích a domovech pro osoby se zdravotním postižením. Mezi depresí a mrtvice, Parkinsonova choroba a demence (vaskulární demencí často doprovází deprese) jsou možné odkazy neurobiologické Kromě toho mají tyto symptomy depres- velmi často pozorovány u některých chronických somatických nemocí, včetně srdečních chorob (Ariyo et al., 2000) a obstrukční respirační onemocnění (Yohannes et al., 1998).

Box 1. Faktory, které je třeba vzít v úvahu při diagnostice deprese pozdního věku

Modifikované symptomy deprese pozdního věku

 V podstatě žádná stížnost na smutek a zoufalství.

• Hypochondriální a somatické stížnosti místo stížností na smutek a zoufalství.

 Stížnosti na špatnou paměť nebo klinický obraz připomínající demenci.

 Pozdní výskyt neurotických příznaků (závažná úzkost, obsesivně-kompulzivní nebo hysterické příznaky).

 Apatie a nízká motivace.

Symptomy, které je obtížné interpretovat kvůli souběžné somatické nemoci1

 Snížená tělesná hmotnost.

1 Pro diskusi viz Koenig et al. (1997).

Posouzení deprese u starších osob

Specifické faktory je třeba vzít v úvahu při stanovení diagnózy deprese u starších osob, jsou uvedeny v rámečku 1. Schopnost shromažďovat anamnézu, zkoumat duševní stav, provést fyzikální vyšetření a nezbytných laboratorních testů je neméně důležitá než jinými psychiatrickými poruchami. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti odhalení organické patologie, která zhoršuje průběh deprese věkem, je tato dovednost zjevně ještě důležitější. Pole 2 a 3 popisují významnější příčiny depresivních epizod organického původu.

Kolonka 2. Léčivé přípravky, které mohou způsobit organickou depresi

Blokátory kalciového kanálu (například nifedipin - nifedipin).

Inhibitory COX-2 (např. Celecoxib-celecoxib, rofecoxib-rofecoxib).

Léky ukázané u parkinsonismu

Psychotropní léky (mohou způsobit klinický obraz podobný depresi)

Kolonka 3. Somatické poruchy, které mohou sloužit jako organická příčina deprese

Endokrinní a metabolické

Hypotyreóza a hypertyreóza

Hyperkalcemie (primární hyperparatyreóza nebo karcinom)

Nedostatek kyseliny listové

Organické poškození mozku

Onemocnění mozkových cév / cévní mozková příhoda

Nádory centrální nervové soustavy

Systémový lupus erythematodes

Chronické infekční choroby

Nejrozšířenějším screeningovým nástrojem je deprese starší a starší (stupnice geriatrické deprese), která se začala používat od roku 1983 et al., 1983). Stručná a rozšířená verze, stejně jako překlady této stupnice, naleznete na http://www.stanford.edu/

yesavage / GDS.html. Volba stupnice, která se skládá z 15 kusů (s modifikací 4. a 5. odstavce) je uveden v rámečku 4. Možnost pěti bodů byl nedávno validiziro dodávku na vzorku, která se skládala z osob žijících v komunitě, pacienty nemocnic a obyvatel domů zdravotně postižené osoby (Rinaldi et al., 2003).

Kolonka 4. Míra pozdní deprese (15 bodů) s otázkami na váhy čtyř a pět bodů

Pokyny: vyberte odpověď, která nejlépe vyhovuje
Vaše pohoda během posledního týdne.

1. Jste v podstatě spokojen se svým životem? Ano / ne (ne)

2. Kolik jste opustil nebo ztratil své zájmy? Ano / Ne (Ano)

3. Myslíte si, že váš život je prázdný? Ano / Ne (Ano)

4. Máte často nudu? Ano / Ne (Ano)

5. Jste většinou v dobrém duchu? Ano / ne (ne)

6. Bojíte se, že se vám něco stane? Ano / Ne (Ano)

7. Máte většinou pocit pohody? Ano / ne (ne)

8. Často se cítíte bezmocní? Ano / Ne (Ano)

9. Preferujete zůstat doma a nejít?
a udělat něco nového? Ano / Ne (Ano)

10. Myslíte si, že vaše paměť je přerušena více než
většina lidí? Ano / Ne (Ano)

11. Myslíte si, že je to hezké mít pocit
energický a energický? Ano / ne (ne)

12. Máte pocit, že je úplná nenásilnost? Ano / Ne (Ano)

13. Cítíte se docela energický? Ano / ne (ne)

14. Myslíte si, že vaše situace je beznadějná? Ano / Ne (Ano)

15. Myslíte si, že životy většiny lidí jsou bohatší než vaše? Ano / Ne (Ano)

Verze čtyřčlenného dotazníku obsahuje otázky 1, 2, 6 a 7.

Dotazník pěti položek obsahuje otázky 1, 4, 8, 9 a 12.

Odpovědi v závorkách naznačují možnou depresi.

Možné limitní odhady:
 5 - pro variantu 15 bodů;
 2 - pro varianty čtyř a pět bodů.

Druhy deprese u starších osob

Malá a velká deprese

Přestože 13,5% starších lidí trpí těžkou depresí, prevalence depresivní epizody (závažná deprese) je mnohem nižší - asi 2% (Beekman et al., 1999). Malá deprese je jedním z termínů používaných k popisu méně závažné deprese, která postihuje zbytek této populace. Nedávné údaje naznačují, že prohlubeň (vedlejší a hlavní) u starších pacientů mají stejné rizikové faktory, a že v populaci nepříznivých účinků menšího deprese jsou uprostřed mezi velká deprese a naprostou nepřítomnost (Cuijpers Smit, 2002). Pro malou depresi se zdá, že kognitivní symptomy a méně somatické příznaky jsou charakteristické. Velmi překvapující je nedostatek údajů o účinné léčbě. V jedné studii, a to jak s přetrvávajícím menším depresí a dystymií u pacientů s funkčními poruchami, paroxetin se ukázal být mírně účinný a způsob řešení problémů neposkytl pozitivní výsledky (Williams et al., 2000). V kvalitě léčby však docházelo k výrazným výkyvům s použitím metody řešení problémů v různých podmínkách jejich aplikace. V jiné studii (Mossey et al., 1996) byla léčba podobná metodě řešení problémů účinná u pacientů s depresí podtrátu a souběžným somatickým onemocněním.

Klinické příznaky tohoto nově zvoleného podtyp deprese - apatie, psychomotorické retardace, špatné výkonných aktivit (kognitivních výsledků zkoušek), méně depresivní myšlení (např viny nebo hanlivé myšlenky) a pozdní věk počátku. Tento subtyp deprese je zjevně založen na změnách bílé hmoty způsobené ischemií (Baldwin O'Brien, 2002). Tento subtyp deprese je pravděpodobně méně pravděpodobný, že bude léčen antidepresivy (Simpson et al., 1998), ale po elektrokonvulzivní terapii (ECT) je možné obnovení, ale se zvýšeným rizikem vzniku delirium po léčbě.

Cole a Bellavance (1997)a) uváděli, že po epizodě studované deprese přibližně 60% pacientů ve službách sekundární péče buď zůstalo dobře nebo došlo k léčbě relapsů. Přibližně v jednom z pěti se průběh onemocnění stane chronickým. Výsledek onemocnění u lidí žijících v komunitě byl nepříznivý. Podle jiné metaanalýzy se maximálně u jednoho z pěti pacientů, kteří byli depresivní a léčeni v somatických a chirurgických odděleních, zotavil (Cole Bellavance, 1997b). Nízké míry detekce a nedostatečná léčba částečně vysvětlují tyto špatné výsledky (Baldwin, 2000).

Katona má tvrzení, vyrobený v dřívější revizi, je to stále platí, deprese u starších pacientů je spojená s chronickým a vysokým rizikem recidivy po zotavení. Nicméně, toto platí i pro mladší dospělé, který vede k ukázat skutečný zájem o péči o pacienty s depresivní poruchou v modelu chronického onemocnění (Rost et al., 2002).

Mezi depresivními staršími pacienty existuje vysoká míra úmrtnosti, především v důsledku souběžných somatických onemocnění (Tuma, 2000).

Léčba depresivní poruchy u starších pacientů by měla být komplexní (Včetně fyzického i psychického zacházení spolu s sociální intervence) a univerzální (s odkazem na péči zdravotní sestry, sociální pracovníky a specialisty v oboru ergoterapie, jakož i, pokud je to nutné, dietologové, logopedi, a pedikéři). Některé obecné cíle léčby a způsoby jejich dosažení jsou popsány v tabulce. 1

Tabulka 1. Principy léčby

(Baldwin et al., 2002). Sociální omezení způsobená onemocněním jsou úzce spjata s depresí v pozdním věku. Sociální faktory, jako je přístup k dopravě a snižování počtu trestných činů, mohou proto pozitivně ovlivnit snížení výskytu deprese.

Účinná léčba je stejná jako u mladých dospělých: antidepresiva, psychosociální a psychologické intervence nebo jejich kombinace (Anderson et al., 2000), stejně jako ECT.

S věkem se mění farmakokinetika a farmakodynamika, které jsou navíc přerušeny v důsledku současného somatického onemocnění a podávání léků. U starších osob jsou zaznamenány výrazné individuální rysy metabolismu léků. Z tohoto důvodu je obtížné předpovědět požadovanou dávku. Je lepší řídit moudré výroky "začít s nízkou dávkou, zrušte postupně." S novými antidepresivy vznikají méně problémů, u nichž jsou počáteční a terapeutické dávky totožné. Z pokusů, které jsou vedeny k jejich studiu, se často vylučují velmi staré a velmi zchátralé, takže naše znalosti o nich jsou neúplné. Ačkoli není nutné vybrat dávky mnoha nových antidepresiv pro starší pacienty, poškozené funkce ledvin a jater jsou opatrní při předepisování jakéhokoli antidepresiva. V tabulce. 2 uvádí hlavní antidepresiva a také popisuje dohodnutou počáteční dávku, průměrnou denní dávku (Alexopoulos et al., 2001; Baldwin et al., 2002) a nežádoucí účinky.

Starší pacienti potřebují více času na zotavení. Aby bylo možno prokázat známky terapeutické odpovědi u mladých pacientů, jsou dostatečné čtyři týdny, zatímco u starších pacientů je tato doba obvykle 6-8 týdnů nebo dokonce delší. V současné době je ve Velké Británii k dispozici téměř 20 antidepresiv. Vzhledem k tak široké škále pacientů může být pacient nejlépe vhodný pro pacienta, zatímco volba je předurčena stávajícími příznaky onemocnění, tolerancí a pravděpodobností nežádoucích účinků nebo lékových interakcí.

V posledním systematickém přezkumu společnosti Cochrane (Wilson et al., 2001) jednoznačně prokázala účinnost antidepresiv při léčbě starších pacientů se závažnou (závažnou) depresí, zatímco mezi skupinami antidepresiv nebyl žádný významný rozdíl. Pouze 17 studií však splňovalo kritéria pro zařazení a placebem kontrolované studie nových antidepresiv byly jen málo. Ve většině posledních studií byla porovnávací metoda "1 x 1" použita ke srovnání starých a nových antidepresiv. Výsledky těchto testů naznačují, že se obvykle upřednostňují selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a venlafaxin kvůli jejich mírnějším vedlejším účinkům (Katona Livingston, 2002). Kromě toho byly oddělená data získána ve studiích zahrnujících pacienty různých věkových skupin (Anderson et al., 2000), že u selektivních pacientů s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu selektivními inhibitory melancholické deprese jsou méně účinné než tricyklické antidepresiva. Wilson a kolegové (2001) dospěli k závěru, že nebyly získány dostatečné údaje, které by doporučovaly léčbu depresivní epizody s nízkými dávkami antidepresiv v rameni primární péče. Je zapotřebí více výzkumu.

U pacientů s psychotickou depresí je obvykle nutné použít kombinovanou léčbu s přidáním antipsychotického léku nebo ECT. U starších osob jsou často diagnostikovány komorbidní somatické nemoci. Metaanalýza výsledků léčby antidepresivem a placebem (i když ne všichni pacienti byli ve vyšším věku) ukázali, že čtyři pacienti s depresí a somatickými poruchami potřebují léčbu (Gill Hatcher, 1999). Na stejném obrázku hlášeny u recenze Wilson a jeho kolegové (2001), stejně jako Katona a Livingston (2002), ale to bylo jen u starších pacientů s depresí, ale bez doprovodných somatických poruch. MacHale popsal praktická léčba pacientů se souběžnými somatickými onemocněními (MacHale, 2002).

Tolerance a vedlejší účinky

Důležitou zásadou, která by měla být dodržována při léčbě starších pacientů, není nikdy zapomenout na jejich nedostatečné fyziologické zdroje a vyšší pravděpodobnost rychlého narušení homeostázy. Například výrazná deprese u starší osoby rychle vede k dehydrataci, ztrátě hmotnosti a rovnoměrnému zranění. Starší pacienti navíc často projevují vedlejší účinky léků.

Anticholinergní vedlejší účinky tricyklická antidepresiva, jako je zácpa, rozmazané vidění a sucho v ústech, jsou velmi bolestivé pro seniory, a ortostatická hypotenze, srdeční arytmie, nebo předávkování je velmi nebezpečné. Někdy se vyvíjí delirium, častěji u pacientů s akutními fyzickými nemocemi. Lofepramin, druhá generace tricyklického antidepresiva, zřídka způsobuje tyto vedlejší účinky. Je to dražší než staré tricyklické antidepresiva, nicméně není dražší než selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Ty nemají kardiotoxický účinek a většinou nevedou k smrti při předávkování, ale mají jiné nežádoucí vedlejší účinky. Existují známá abnormality z gastrointestinálního traktu, ale případy gastrointestinálního krvácení, zejména u starších pacientů (van Walraven et al., 2001). U pacientů užívajících nesteroidní protizánětlivé léky nebo aspirin by měla být věnována zvýšená pozornost při předepisování antidepresiv. Sertralin a citalopram mají minimální potenciál interagovat s jinými léky. Je nutné vyvarovat se užívání antidepresiv při epilepsii.

Antidepresiva všech tříd mohou eliminovat symptomy onemocnění osm a více týdnů po zahájení léčby. Tyto příznaky jsou častější a výraznější u antidepresiv s krátkým poločasem. Nedostatečná sekrece antidiuretického hormonu je často pozorována při použití selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, ale může to být vedlejší účinek antidepresiv všech tříd. Starší věk, ženský pohlaví a léky, které snižují koncentraci sodíku, jsou rizikovými faktory, ale málo systematických údajů (Kirby Ames, 2001). Symptomy často (ale ne vždy) se vyskytují při koncentraci sodíku v séru pod 130 mmol / l. Známky nedostatečné sekrece antidiuretického hormonu - letargie, ospalost, únava, poruchy spánku a svalové křeče a bolesti hlavy - překrývají s příznaky deprese. Proto je třeba věnovat zvláštní pozornost.

Tabulka 2. Průměrné dávky a vedlejší účinky antidepresiv (podle Baldwin et al., 2002)

Velikost účinku: od malého (+) po významného (++++).

Starší lidé dobře tolerují moclobemid. Přestože není vyžadována zvláštní výživa, pacienti si musí být vědomi interakcí léků s léky proti bolesti a jinými antidepresivy. Venlafaxin je účinnou látkou pro tuto věkovou skupinu pacientů, je dobře snášen, zejména při pomalém zvyšování dávky. Hlavní nežádoucí účinky - nauzea a gastrointestinální poruchy - obvykle mají přechodnou povahu. Tento lék nemá vliv na krevní tlak, ale studie zjistily, že starší lidé (přinejmenším ti, kteří jsou předisponováni) jsou více náchylní k tomuto účinku ve srovnání s mladšími pacienty. Byly získány údaje, které nám umožňují doporučit venlafaxin pacientům, u nichž jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu neúčinné, ale ne specificky u starších pacientů (Poirier Boyer, 1999).

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu mají minimální vliv na kognitivní aktivitu starších pacientů s depresí. Existují také důkazy, že selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a lofepramin způsobuje menší zhoršení kognitivních schopností (nezbytné, například při řízení vozidla) než starší tricyklická antidepresiva.

Psychologické metody léčby

Starší pacienti s depresí jsou zřídka nabízeni psychologické léčby. Změna postojů a zvyšování povědomí zřejmě mění tento stav věcí. Ve velké studii provedené v primární péči byla starším pacientům s depresí nabídnuta volba léčby: 50% upřednostňovalo psychologickou metodu, nikoliv farmakoterapii (Untzer et al., 2002). Kromě toho existují důkazy, že u starších osob s mírnou nebo středně závažnou depresí je účinnost psychologické intervence stejná jako účinnost farmakoterapie (McCusker et al., 1998; Pinquart Sorensen, 2001). Existují pochybnosti o tom, zda jsou služby odpovídajícím způsobem organizovány, aby uspokojily tuto potřebu. Například v Anglii operační kontrola psychoterapeutických služeb vedená vedením národní zdravotní služby potvrdila potřebu dostupnosti těchto metod a spravedlnosti pro všechny skupiny pacientů (National Health Service Executive, 1996).

Při léčbě deprese se nejlépe osvědčila kognitivně-behaviorální terapie a také byly získány údaje o účinnosti této metody u starších pacientů (Thompson et al., 2001). Nicméně, většina studií pomocí CBT byla pozorována u pacientů bez poškození kognitivních funkcí a stabilní tělesné zdraví, proto je jeho efektivita mimo tuto skupinu není zcela prokázána. V malých studií a zpráv jednotlivých případů této choroby znamená, že kognitivně behaviorální terapie může být přizpůsoben pro použití u pacientů s fyzickou zchátralost a u pacientů s mírnou kognitivní poruchou, ale je zapotřebí dalšího výzkumu. Interpersonální psychoterapie je také účinná při prevenci relapsů (Reynolds et al., 1999a, b). Menší, ale rostoucí databáze léčby pomocí metody řešení problémů (Arean et al., 1993; Untzer et al., 2002). Při velké depresivní poruše je kombinace antidepresiv a psychoterapie účinnější než kterákoliv z těchto metod samotná, zejména při prevenci relapsu onemocnění (Reynolds et al., 1999b; Thompson et al., 2001). Vzdělávací práce na psychiatrii v této věkové skupině byla také velmi úspěšná. Například v jedné nedávné studii se ukázalo, že skupinový tréninkový kurz, jak se vypořádat s depresí a úzkostí, je účinný při snižování stupnice deprese pozdějšího věku (Schimmel-Spreeuw et al., 2000).

Konečně, rodinná terapie byla úspěšně upravena pro použití u starších osob, včetně těch, kteří trpí depresí (Benbow et al., 1990), ale údaje kontrolovaných studií o jeho účinnosti nebyly zveřejněny.

Elektrokonvulzivní terapie zůstává nejúčinnější a cenově dostupnější léčbou těžké deprese s mírou návratnosti v oblasti 80%. Je dobře tolerován i velmi starými lidmi (Tew et al., 1999). Používá se obvykle v těch případech, kdy existuje ohrožení života v důsledku podvýživy nebo sebevražedného chování nebo antidepresiva jsou neúčinná. Byly získány údaje, že je zvláště účinná při psychotické depresi (Baldwin et al., 2002). Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro jeho použití, ale doporučuje se zkušené anesteziologovi, aby posoudil možnost komplikací. Kdykoli je to možné, po elektrokonvulzivní terapii by měla následovat optimální léčba hypertenze a srdečního selhání. Předepisujte ECT během prvních tří měsíců po infarktu nebo mrtvici. U starších pacientů po ECT je častější záměna a kognitivní porucha, proto je nutno tyto příznaky během léčby pečlivě sledovat. Poškození paměti je často výraznější při dvoustranném umístění elektrod, ačkoli se může rychleji projevit terapeutická reakce na bilaterální ECT.

Jiné léčby

Rychlá transcraniální magnetická stimulace je slibnou novou léčbou deprese. První důkazy naznačují, že může být méně účinný u starších pacientů, zejména za přítomnosti dokonce mírné atrofie čelních laloků (Manes et al., 2001). Léčivá bylina svatého Jana je populární, ale není k dispozici dostatečná databáze o jeho účinnosti. Epidemiologické údaje potvrzují, že starší lidé mají spojení mezi příznaky deprese a nedostatkem cvičení ke zlepšení zdraví (Baldwin et al., 2002), ale nejsou publikovány žádné údaje o jejich užívání pro léčbu deprese v pozdním životě.

Pečlivá studie, v rámci které poskytují přehrávání modelů rozšířených péče (také známý jako „pomoc obrátit na bázi“), které jsou určeny pro použití u mladších pacientů v primární péči, Untzer a kolegové (2002) ukázal, že vícerozměrný léčba účinnější než obvykle péči o starší pacienty. Zvolený model zaměřený na řízení pacienta, užívání antidepresiv a metodou (nebo) řešení problémů a zlepšení propojení služeb primární péče a služby Speciální péče.

Terapeuticky odolná deprese

Ačkoli se liší definice terapeuticky rezistentní deprese, alespoň 30% starších pacientů nereaguje na léčbu prvními léčivými antidepresivy (McCusker et al., 1998). Nejprve je třeba se ujistit, že pacientovi nedopadne fyzické onemocnění, že toleruje a užívá léčivo a že dávkování je optimální.

Nové důkazy ukazují, že v případě, v průběhu prvních čtyř týdnů pacienta reaguje špatně nebo nereagují (objektivní zlepšení méně než čtvrtinu typovém stupnice) v terapeutických dávkách, zotavení je nepravděpodobné (Mottram et al., 2002). V takových případech je nejlepší vyměnit antidepresivum zástupcem jiné třídy. Nicméně, je-li částečná reakce, lékař stojí před volbou. Jiná věc se rovná, protože starší pacienti se zotavují déle (Anderson et al., 2000), pacient čeká na známky zlepšení a podporu pacienta. Za jiných okolností jsou v rámečku 5 popsány výhody a nevýhody přidání jiného léčebného zákroku a nahrazení antidepresiva - dvou možných strategií pro lékaře.

Kolonka 5. Faktory ospravedlňující přidání nebo nahrazení léku (po publikaci Mulsant et al., 2001)

· Podporuje zlepšení, které již bylo dosaženo u pacientů s částečnou odpovědí na předchozí léčbu.

· Zabraňuje zpoždění v terapeutické odezvě spojené s vysazením užívaného léčiva.

· Může mít synergický účinek na dva neurotransmiterní systémy.

· Umožňuje delší užívání hlavního antidepresiva, které má částečný terapeutický účinek.

· Umožňuje vyhnout se možným interakcím s léčivy.

· Více jednoduchý režim.

· Nižší náklady.

· Je snazší vysvětlit vedlejší účinky a posoudit toleranci.

Ve Spojeném království mají lékaři obvyklou praxi nahrazení antidepresiva v jedné třídě za jinou. Nevratné inhibitory monoaminooxidázy se již nepoužívají, i když byly v minulosti považovány za účinné. Jiný přístup, a to kombinace tricyklické antidepresivum selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu, ustoupila do nového dvojčinnou antidepresiva včetně venlafaxinu, nebo jejich kombinace, jako je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, a mirtazapin. Byly získány údaje podporující jejich použití v rezistentní depresi (Anderson et al., 2003), i když ne specificky u starších pacientů. Někdy doporučené vysoké dávky venlafaxinu nejsou u starších pacientů vždy tolerovány. Podobně byla vytvořena dostatečná databáze o proveditelnosti přidání lithia, ale starší pacienti nejsou tolerováni. Při podávání lithia je nutné pravidelně kontrolovat jeho koncentraci v séru.

Zůstává otevřená otázka, jak dlouho může pokračovat v podpoře léčby. Nejnovější zmierlivé prohlášení odborníků naznačuje, že po první epizodě závažné depresivní poruchy většina lékařů rozhoduje o nepřetržité léčbě pacienta po dobu nejméně jednoho roku. Dvě epizody se shodovaly méně, ale u pacientů s třemi nebo více relapsy většina lékařů doporučila dlouhodobou léčbu (Alexopoulos et al., 2001). Stejně jako v případě jiných věkových skupin je důležité udržovat pacientovou podpůrnou léčbu léky podle stejného schématu, který vedl k remisi.

Divu, že je těžké najít jakékoli informace, které by dokazovaly, že nová antidepresiva, které se objevily v průběhu posledních 20 let, pomáhají zlepšit prognózu pozdně života depresí. Existuje však více optimismu o jejich schopnosti předcházet relapsům. Tam je silný důkaz pro účinnost dalšího zpracování pacienta po obnovení tricyklických antidepresiv (stáří deprese Interest Group, 1993), což je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu citalopram (Klysner et al., 2002) nebo antidepresivum v kombinaci s psychoterapií (Reynolds et al., 1999b). V nedávném soudním procesem, sertralin, jsou jmenováni na dobu dvou let v obvyklém terapeutické dávce byl neúčinný v prevenci recidiv u starších pacientů, kteří žijí v komunitě (Wilson et al., 2003). Proto nelze předpokládat, že všechny antidepresiva jsou stejně účinné jako preventivní činidla.

Alexopoulos, G.S., Katz, I.R., Reynolds, C.F., et al (2001) Farmakoterapie depresivních poruch u starších pacientů. Zvláštní zpráva o postgraduální medicíně. White Plains, NY: Expertní znalostní systémy.

Andersen, I. M. (2003) Léčba deprese: úvahy o důkazech. Pokroky v psychiatrické léčbě, 9., 11-20.

Anderson, I.M., Nutt, D.J. Deakin, J. F. W. (2000) Pokyny založené na důkazech pro léčbu depresivních poruch s antidepresivy: revize pokynů British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 14, 3020.

Arean P.A., Perri, M.C., Nezu, A.M., et al (1993). Srovnávací účinnost terapie sociálních problémů a terapie reminiscencí jako léčby deprese u starších dospělých. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 1003-1010.

Ariyo, A.A., Haan, M., Tangen, C.M., et al (2000) Depresivní symptomy a rizika koronárních srdečních onemocnění a mortality u starších Američanů. Kardiovaskulární studie o spolupráci ve výzkumné skupině. Oběh, 102, 1773-1779.

Baldwin, R.C. (2000) Prognóza deprese. Aktuální názory v psychiatrii, 13, 81-85.

Baldwin, R.C. O'Brien, J. (2002) Vaskulární základy depresivní poruchy s pozdním nástupem. British Journal of Psychiatry, 180, 157-160.

Baldwin, R.C., Chiu, E., Katona, C., et al (2002) Pokyny pro depresi u starších osob: praktikování důkazů. Londýn: Martin Dunitz.

Beekman, A. T., Copeland, J. R. Prince, M.J. (1999) Přehled komunity prevalence deprese v pozdějším životě. British Journal of Psychiatry, 174, 307-311.

Benbow, S.., Egan, D., Marriott, A., et al (1990) Používání rodinného životního cyklu s pozdějšími rodinami. Journal of Family Therapy, 12, 321-340.

Carson, A.J., MacHale, S., Alien, K., et al (2000) Deprese po mrtvici a místě léze: systematický přehled. Lancet, 356, 122-126.

Cole, M.G. Bellavance, F. (1997aPrognóza deprese ve stáří. Americký žurnál geriatrické psychiatrie, 5, 4-14.

Cole, M.G. Bellavance, F. (1997b) Deprese u starších lékařských nemocnic: metaanalýza výsledku. Canadian Medical Association Journal, 157, 1055-1060.

Cuijpers, P. Smit, F. (2002) Nadměrná úmrtnost v depresi: metaanalýza komunitních studií. Journal of Affective Disorders, 72, 227-236.

Garner, J. (2002) Psychodynamická práce a starší dospělí. Pokroky v psychiatrické léčbě, 8, 128-135.

Gill, D. Hatcher, S. (1999) Antidepresivní léky u depresivních pacientů, kteří mají také fyzické onemocnění. Cochrane Library, vydání 3. Oxford: Aktualizační software.

Katona, C. (1996) Řízení deprese u starších lidí. Pokroky v psychiatrické léčbě, 2, 178-185.

Katona, C. Livingston, G. (2002) Jak dobře fungují antidepresiva u starších lidí? Systematický přehled počtu potřebných k léčbě. Journal of Affective Disorders, 69, 47-52.

Kirby, D. Ames, D. (2001) Hyponatrémie a selektivní inhibitory zpětného vychytávání u starších pacientů. Mezinárodní žurnál geriatrické psychiatrie, 16, 484-493.

Klysner, R., Bent-Hansen, J., Hansen, H. L., et al (2002) Účinnost citalopramu v prevenci rekurentní deprese u starších pacientů: placebem kontrolovaná studie udržovací léčby. British Journal of Psychiatry, 181, 29-35.

Koenig, H.G., George, L.K., Peterson, B.L., et al (1997) Deprese u hospitalizovaných starších dospělých nemocných: výskyt, charakteristika a průběh symptomů. American Journal of Psychiatry, 154, 1376-1383.

MacHale, S. (2002) Řízení deprese ve fyzickém onemocnění. Pokroky v psychiatrické léčbě, 8, 297-305.

Manes, F., Jorge, R., Morcuende, M., et al (2001) Kontrolovaná studie opakované transcraniální magnetické stimulace jako léčba deprese u starších osob. Mezinárodní psychogeriatrie, 13, 225-231.

McCusker, ], Cole, M., Keller, E., et al (1998) Účinnost léčby deprese u starších ambulantních pacientů. Archiv vnitřního lékařství, 158, 705-712.

Mossey, J.M., Knott, K.A., Higgins, M., et al (1996) Účinnost psychosociální intervence, interpersonální poradenství, pro subdystmickou depresi u nemocných starších. Journal of Gerontology: Lékařské vědy, 51A, M172-M178.

Mottram, P.G., Wilson, K.C.M., Ashworth, L., et al (2002) Klinický profil reakce starších pacientů na antidepresiva - otevřená studie sertralinu. Mezinárodní žurnál geriatrické psychiatrie, 17, 574-578.

Mulsant, B.H., Alexopoulos, G.S., Reynolds III, C. E, et al (2001) Farmakologická léčba deprese u starších pacientů primární péče: algoritmus PROSPECT, Mezinárodní žurnál geriatrické psychiatrie, 16, 585-592.

Národní zdravotní služba (1996) Psychoterapeutické služby v Anglii: Přehled strategické politiky. Leeds: výkonný ředitel NHS.

Zájmová skupina pro depresi ve stáří (1993) Jak dlouho by starší pacienti měli užívat antidepresiva? Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie pokračování / profylaxe s dothiepinem. British Journal of Psychiatry, 162, 175-182.

Penninx, B. W., Deeg, D. J., van Eijk, J. T., et al (2000) Změny deprese a fyzického poklesu u starších dospělých: podélná perspektiva. Journal of Affective Disorders, 61, 1-12.

Pinquart, M. Sorensen, S. (2001) Jak efektivní jsou psychoterapeutické a jiné psychosociální intervence se staršími dospělými? Meta-analýza. Journal of Mental Health and Aging, 7., 207-243.

Poirier, M.F. Boyer, P. (1999) Venlafaxin a paroxetin v léčbě-rezistentní deprese. Dvojitě zaslepené, randomizované srovnání. British Journal of Psychiatry, 175, 12-16.

Reynolds III, C. R., Miller, M. D., Pasternak, R. E., et al (1999a) Léčba závažných depresivních epizod souvisejících s úmrtím v pozdějším životě: kontrolovaná studie akutní a pokračující léčby nortriptylinem a interpersonální psychoterapií. American Journal of Psychiatry, 156, 202-208.

Reynolds III, C.F., Frank, E., Perel, J.M., et al (1999b) Nortriptylin a interpersonální psychoterapie jako udržovací terapie pro recidivující závažnou depresi: randomizovanou kontrolovanou studii u pacientů starších 59 let. JAMA, 281, 39-45.

Rinaldi, P., Mecocci, P., Benedetti, C., et al (2003) Validace pětistupňové stupnice geriatrické deprese u starších subjektů ve třech různých prostředích. Časopis American Geriatric Society, 51, 694-698.

Rost, K., Nutting, P., Smith, J. L., et al (2002) Řízení deprese jako chronické nemoci: randomizovaná studie pokračující léčby v primární péči. BMJ, 325, 934-937.

Schimmel-Spreeuw, A., Linssen, A. C. G. Heeren, T. J. (2000) Řešení deprese a úzkosti: předběžné výsledky standardizovaného kurzu pro starší depresivní ženy. Mezinárodní psychogeriatrie, 12, 77-86.

Simpson, S., Baldwin, R. C., Jackson, A., et al (1998) Je subkortikální onemocnění spojeno se špatnou odpovědí na antidepresivum? Neurologické, neuropsychologické a neurorádiologické nálezy v pozdním depresi. Psychologické lékařství, 28, 1015-1026.

Tew, J.D., Mulsant, B.H., Haskett, R.F., et al (1999) Akutní účinnost ECT při léčbě závažné deprese u starých pacientů. American Journal of Psychiatry, 156, 1865-1870.

Thompson, L.W., Coon, D.W., Gallagher-Thompson, D., et al (2001) Srovnání desipraminu a kognitivní / behaviorální terapie při léčbě starších ambulantních pacientů s mírnou až středně těžkou depresí. Americký žurnál geriatrické psychiatrie, 9, 225-240.

Tuma, T. A. (2000) Výsledek deprese léčené nemocnicí ve věku 4,5 let. Starší a mladá dospělá kohortka porovnávala. British Journal of Psychiatry, 176, 224-228.

Untzer, J., Katon, W., Callahan, C., et al (2002) Spolupráce při péči o depresi pozdního života v primární péči. JAMA, 288, 2836-2845.

van Walraven, C., Mamdani, M. Wells, P. (2001) Inhibice zpětného vychytávání serotoninu antidepresivy a krvácení z horního gastrointestinálního traktu u starších pacientů: retrospektivní kohortní studie. BMJ, 323, 655-658.

Williams, J.W., Barrett, J., Oxman, T., et al (2000) Léčba dystymie a menších depresí v primární péči: randomizovaná kontrolovaná studie u starších dospělých. JAMA, 284, 1519-1526.

Wilson, K., Mottram, P., Sivanranthan, A., et al (2001) Antidepresivum versus placebo u depresivních starších osob. Cochrane Library, vydání 4. Oxford: Aktualizační software.

Wilson, K. C. M., Mottram, P. G., Ashworth, L., et al (2003) Starší obyvatelé komunity s depresí: dlouhodobá léčba sertralinem. Randomizovaná, dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie. British Journal of Psychiatry, 182, 492-497.

Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., et al (1983) Vývoj a validace screeningu geriatrické deprese: předběžná zpráva. Journal of Psychiatric Research, 17, 37-49.

Yohannes, A. M., Roomi, J., Baldwin, R. C., et al (1998) Deprese u starších ambulantních pacientů s postižením chronické obstrukční plicní nemoci. Věk a stárnutí, 27, 155-160.

Otázky s více otázkami

1. Depresivní porucha u starších pacientů:

a) se vyvíjí v jednom ze 100;

b) slouží jako silný prediktor budoucí demence;

c) se vyvíjí u téměř poloviny těch, kteří trpí Parkinsonovou nemocí;

d) častěji s vaskulární demencí než u Alzheimerovy choroby;

e) se často projevuje jako hypochondriální příznaky.

2. Principy léčby:

a) hlavním cílem je snížení symptomů;

b) konzultace odborníka na výživu;

c) vyhodnocení zanedbání pacienta;

d) koncentrace železa v krevním séru;

e) důkladné neuropsychologické vyšetření.

a) vždy začíná jmenováním selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu;

b) by měla být změněna, pokud po čtyřech týdnech léčby je terapeutická odpověď 25-50%;

c) Mírně těžká deprese způsoby kognitivně-behaviorální terapie - účinná alternativa k antidepresivům;

d) mírné případy onemocnění drog v kombinaci s psychologickou metodou účinněji než kterýkoli z nich individuálně;

e) osoby s velmi pokročilým věkem používající metodu ECT jsou sotva vždy účinné.

a) recidiva vyžaduje léčbu trvající nejvýše šest měsíců;

b) relaps je možný pouze za pomoci tricyklického antidepresiva;

c) relaps po třetí epizodě je možné s dlouhodobou léčbou antidepresivem;

d) relaps mírné nebo těžké deprese je velmi pravděpodobný při kombinaci antidepresiv s interpersonální terapií;

e) Deprese stanoví opatření ke snížení sociálních omezení.